【简要案情】
患者董梅（化名），女，上海市人，时年53岁，已于2017年3月21日死亡。2017年2月17日09点30分左右，患者割腕后于五楼跳下，当场身体正面着地，意识不清，救护车送至被告处收治入院，住创伤外科。入院症见：神清，头晕头痛，胸闷胸痛，右手腕及右足背疼痛，无恶心呕吐，胃纳可，寐差。查体：神清，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，头颅面部无畸形，头部压痛（+），双瞳孔等大等圆，直径0.3cm，对光反射正常，颈软，气管居中，正常胸廓，两侧胸廓压痛（+），两肺呼吸音稍粗，未闻及干湿罗音，心率：78次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肌卫（－），肋下肝脾未触及，无移动性浊音，肠鸣音可及。生殖器（－），脊柱无畸形，右手手腕有一3cm割伤，已包扎，右脚背有一4cm*6cm伤口，已包扎，四肢活动正常。入院诊断：1、头部外伤（蛛网膜下腔出血，头部血肿），2、胸部损伤，3、（左侧第1、2、5、6肋骨，右侧2-6肋骨）肋骨骨折，4、肺挫伤（胸腔积液）。
患者入院后完善相关检查，予以特级护理、告病重，2月22日患者并发ARDS，后予气管切开，呼吸机辅助通气，抗感染，止咳化痰，抑酸护胃，营养支持等治疗后，患者症情平稳转至普通病房进一步治疗。
2017年3月18日下午，患者14:45突发胸闷，呼吸困难，考虑肺栓塞，急予心肺复苏、呼吸机辅助通气、气压等治疗，患者症情逐渐加重，并发DIC。后患者出现多脏器衰竭，3月21日14:00出现血压下降，血压：60/40mmhg。呼吸机有创机械通气中。查体：神志不清，瞳孔散大，对光反射迟钝，两肺呼吸音低，散在湿罗音。患者心率、血压持续下降，氧饱测不出，经抢救无效，14:40分宣布临床死亡。
患者死亡后，家属来至本所咨询。本所主任、医学硕士王金宝律师在详阅材料后明确告知，医方的医疗行为存在原则性错误，且与患者死亡有因果关系，应承担至少次要责任。2016年7月，家属委托本所王恺及孙璐律师向上海市浦东新区人民法院提起医疗损害赔偿诉讼。
【争议要点】
患方认为：被告对患者肺栓塞产生的风险估计明显不足，没有采取相应的预防措施。患者的死亡与被告的医疗过错行为存在因果关系，应承担相应责任。
医方认为：患者诊断明确，医方的整个诊疗过程符合医疗规范，不存在过错；患者最终因多器官功能衰竭死亡与医方的诊疗行为无因果关系，不构成医疗损害。
【鉴定意见】
受上海市浦东新区人民法院的委托，上海市长宁区医学会于2017年10月19日下午召开医疗损害鉴定会，并于2017年10月25日出具了医疗损害鉴定书。
鉴定书认定医方（被告医院）存在下列过错：2017年3月8日患者病情稳定后转入普通病房进一步治疗，但医方对此类肺栓塞高危病人认识和风险评估不足（病程录中未见相关记录），且据3月16日会诊记录单和及心超报告单，医方已高度考虑患者肺动脉栓塞可能，仍未予肺动脉CTA、D-二聚体等筛查检查，进而未予相应的治疗，以防治肺栓塞，存在过错，与患者后续并发急性肺栓塞致死存在一定因果关系。
鉴定书同时认定：患者系割腕后跳楼致颅内出血，多发肋骨骨折，肺挫伤等，需长时间制动，静脉血回流缓慢，加之创伤后血液高凝状态，易形成血栓；一旦发生，进展迅速且凶险，即使积极救治，仍有极高死亡率。综上，医方承担次要责任。
鉴定意见为：
1、本例属于对患者人身的医疗损害。
2、曙光医院在诊疗过程中存在对此类肺栓塞高危病人认识和风险评估不足，存在过错，与患者后续并发急性肺栓塞致死存在一定因果关系。
3、参照《医疗事故分级标准(试行）》，患者人身医疗损害等级为一级甲等。
4、本例医疗过错的责任程度为次要责任。
对上述鉴定意见，患方原告予以认可，未向法院申请重新鉴定。本所主任、医学硕士王金宝律师作为患方代理人，参加了本次医疗损害鉴定会。
上述鉴定意见作出后，医患双方均未申请重新鉴定，该鉴定意见生效。
【审理结果】
根据上述鉴定意见，2017年12月18日，在一审法院主持下，原被告双方达成了一次性赔偿45万元的调解协议。
【医事法学评析】
在医疗损害鉴定会上，本所主任、医学硕士王金宝律师提交了如下医疗损害鉴定患方意见。
患方认为：医方上海中医药大学附属曙光医院（东院）为患者所实施的医疗行为存在明显过错，忽视了对肺栓塞的预防和治疗，与患者因肺栓塞而致死亡之间存在因果关系。具体理由如下：
一、忽视了患者肺栓塞的高危因素，没有进行检查和预防，存在医疗过错。
患者受伤后送至医院，在2017年3月18日之前，患者一直处于特级护理和一级护理状态之中，需要机械通气，使用镇静药物，导致患者身体长期制动；同时患者2017年2月25日至2017年3月7日共测定手指血糖22次，患者血糖在10.2mmol/l至20.3mmol/l范围内波动。
根据有关诊疗规范，深静脉血栓形成（DVT）和肺血栓栓塞（PTE）具有共同的危险因素，即静脉血栓栓塞症（VTE）的危险因素（DVT和PTE实质上为一种疾病过程在不同部位、不同阶段的表现，两者合称为VTE），包括任何可以导致静脉血液瘀滞、静脉系统内皮损伤和血液高凝状态的因素，即Virchow三要素。因此，诊疗规范明确指出：早期识别危险因素并早期进行预防是防止VTE发生的关键。对存在发生DVT-PTE危险因素的病例，宜根据临床情况采用相应的预防措施。主要方法有：1.机械预防措施，包括梯度加压弹力袜、间歇充气压缩泵和静脉足泵等；2.药物预防措施，包括低分子肝素，黄达肝葵钠、低剂量普通肝素、华法林等。
患者长期制动以及血液粘滞度增高都是VTE的危险因素；同时患者因割腕、摔伤入院，大腿跟部有大块淤青，不能融碰，极有可能存在静脉内皮损伤；种种因素说明患者处于VTE的高危状态下。然而院方医务人员忽视了患者发生VTE的可能性，在2017年2月27日至2017年3月18日的住院期间，没有进行凝血功能和D-二聚体的检查，也没有实施预防VTE的措施，最终导致患者死于肺栓塞，医院的医疗行为存在明显过错。
二、忽视了患者的心超报告结果，延误了患者肺栓塞的诊治。
患者存在肺栓塞的高危因素，上文已经说明，在此不再赘述。
2017年2月21日的心超报告提示：三尖瓣轻度返流、左室舒张功能减退；2017年3月16的心超报告提示：三尖瓣轻中度反流、肺动脉高压、左室舒张功能减退。
上述结果提示：患者存在肺血栓栓塞血流动力学改变的可能。栓子阻塞肺动脉及其分支达一定程度后，通过机械阻塞作用，加之神经体液因素和低氧所引起的肺动脉收缩，导致肺血管阻力增加，肺动脉压升高；右心室负荷增加，右心室壁张力增高，右心室扩大，可引起右心功能不全；右心扩大致室间隔左移，使左心室功能受损，导致心输出量下降，进而引起体循环低血压甚至休克；主动脉内低血压和右心室压升高，使冠状动脉灌注压下降，心肌血流减少，特别是右心室内膜下心肌处于低灌注状态，加之PTE时心肌耗氧量增加，可致心肌缺血，诱发心绞痛。
两次的心超报告变化明显，已经提示了患者存在肺栓塞的可能，但是院方没有对两次心超报告给予足够重视，没有进行进一步的检查，导致不能及时发现患者发生了肺栓塞，延误了对肺栓塞的及时治疗，存在医疗过错。
三、在考虑到患者可能患有肺栓塞的情况下，没有做进一步的明确诊断，延误了患者肺栓塞的诊治。
3月15日，患者突然感到胸部明显不适而晕倒在床上，后来又缓转过来，表明肺栓塞可能已经发生。家属将此情形告知医生，但未引起重视，未予任何诊疗。2017年3月16日9:00，因“患者肺栓塞可能，刻下：患者呼吸困难”，请求内分泌科会诊。院方在考虑到患者可能患有肺栓塞的情况下，并没有采取进一步的检查措施，如螺旋CT、放射性核素肺通气/血流灌注（V/Q）显像、磁共振成像和磁共振肺动脉造影及肺动脉造影等方法进行明确诊断，延误了患者肺栓塞的诊治，存在医疗过错。
四、患者的死亡与医方过错存在关系。
患者于2017年2月17日入院，初步诊断为：1.头部外伤（蛛网膜下腔出血，头皮血肿）；2.胸部损伤；3.（左侧第1、2、5、6肋骨，右侧2-6肋骨）肋骨骨折；4.肺挫伤（胸腔积液）。由此可见，患者的伤情没有导致其短期内死亡的可能。此外，患者入院时不存在高血压、糖尿病等慢性疾病，也不存在肝炎、伤寒等传染病，更不存在短期内致死的严重疾病。
患者2月22日并发ARDS，后经气管切开，呼吸机辅助通气，抗感染，止咳化痰，抑酸护胃，营养支持等治疗后，患者症情平稳，并转至普通病房。这充分说明患者自身病情在明显好转，没有短期内死亡的可能性。因此，患者的死亡后果完全是医方的上述过错所导致。