【简要案情】
患者贾铭（化名），56岁，于2017年09月07日因“腹胀半月”入医方江阴市人民医院消化内科，入院诊断为：1.腹痛；2.不完全肠梗阻；3.胃炎。入院后完善相关检查，于9月8日行乙状结肠镜检查示：直肠癌；活检病理诊断：（直肠腺癌）。09月09日行直肠支架置入术，术中出现“大量粪水涌出；支架移位”；当日转肛肠外科急诊，于12:30行“经腹直肠癌根治术+肠减压术+腹腔冲洗引流+大网膜切除术”，术后诊断：直肠癌伴肠梗阻、穿孔，急性弥漫性腹膜炎，休克。经抢救患者病情仍危重，无治愈可能，在经治医生的明确建议下，家属商议后决定放弃治疗，患者于09月11日出院，出院当日患者死亡。被告出具的居民死亡医学证明书记载的死亡原因为：直肠癌、感染性休克。无锡市医疗事故争议尸检小组于2017年9月16日对患者进行了尸检并于10月25日出具尸检报告，载明的死亡原因为：死者生前患有（直肠）缩窄型腺癌2级，癌组织侵犯肠壁全层达周围脂肪组织，合并隐匿性冠心病，在治疗直肠癌放支架的过程中局部形成肠穿孔，导致急性弥漫性腹膜炎，感染性休克，并诱发冠状动脉粥样硬化性心脏病急发，终因急性心力、呼吸衰竭死亡，但感染性休克是导致患者死亡的主要原因。
患者死亡后，家属对医方诊疗行为提出了质疑，遂来本所咨询。本所主任、医学硕士王金宝律师在阅看病历后明确认为：医方直肠支架置入术存在严重过错，之后实施的直肠癌根治手术也存在不当，与患者肠穿孔、急性弥漫性腹膜炎、感染性休克以及最终死亡之间存在明确的因果关系，应承担很大的赔偿责任。患者家属对王主任的上述意见予以认可，并委托本所律师作为代理人，向江阴市人民法院提出了医疗赔偿诉讼。
【争议焦点】
患方认为：医方直肠支架置入术选择错误，术中患者出现直肠穿孔，引发急性弥漫性腹膜炎；进行直肠癌根治术，手术选择不当，手术时间过长；医方医疗行为存在明显过错，最终导致患者死于感染性休克，应当承担全部责任。
医方认为：我院诊疗行为符合诊疗规范，不存在过错，与患者死亡后果无因果关系，不构成侵权。
【鉴定意见】
诉讼过程中，根据《江苏省医疗损害鉴定管理办法》的规定，医患双方随机抽取了南京医学会作为本案的首次医疗损害鉴定机构。
2018年4月24日，受江阴市人民法院委托，南京医学会组织进行了本次医疗损害鉴定会，并出具了鉴定意见：医方存在医疗过错行为，与患者死亡存在因果关系，原因力为同等因素。
鉴定书分析认定如下：医方行“直肠支架植入术”存在过错行为，与患者发生直肠穿孔继发感染性休克存在因果关系；急诊手术过程中行“大网膜切除术”，一定程度上增加了手术创伤，不排除对患者转归有不利影响；患者系直肠癌伴肠梗阻，全身基础状况较差，也是其感染性休克并最终死亡的因素；综合考虑医方的过错程度及与死亡后果的关联程度、患者自身综合疾病等分析，建议原因力为同等因素。
本所主任、医学硕士王金宝律师以及范俊杰实习律师，是患方参加本次鉴定的委托代理人。
【医事法学评析】
一、患者因腹胀半月入院时，生命体征稳定，基本情况较好，可以耐受手术等治疗手段，如果处置及时得当，绝无短期内死亡之可能。
患者因“腹胀半月”入院，入院查体：T:36.0℃，P：125次/分，R：18次/分，BP：128/91mmHg，发育正常，营养不良，步入病室，自主体位，面容痛苦，查体合作。颈软，无抵抗感。双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音清，未闻及心包摩擦音。心率125次/分，律齐，心音有力，各瓣膜区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。腹部平坦，无腹壁静脉曲张，无胃肠型及蠕动波。腹部膨隆，脐周有压痛，无反跳痛，无肌紧张，未触及包块，肝脾肋下未触及，莫菲氏征阴性，移动性浊音阴性，双肾区无叩痛。肠鸣音亢进，无气过水声。入院诊断为：腹痛、不完全肠梗阻、胃炎。
虽然入院后确诊为直肠癌，但手术及尸检证实：患者为直肠癌2级，癌组织虽侵犯肠壁全层达周围脂肪组织，但无远处及淋巴结转移。
综上所述，患者入院时的病情绝非重症，生命体征稳定，基本情况较好，可以耐受手术等治疗手段，如果处置及时得当，绝无短期内死亡之可能。
二、医方直肠支架置入术选择错误，且术中操作不当导致患者出现直肠穿孔，引发急性弥漫性腹膜炎及感染性休克。
患者入院后完善相关检查后，医方为患者于2017年9月8日进行乙状结肠镜检查，确诊为直肠癌，并由直肠癌引发直肠梗阻，梗阻部位距离肛门12cm。9月09日医方行直肠支架置入术，这严重违反了诊疗规范：
第八版《内科学》教材关于结直肠癌的治疗原则是：1.外科治疗：本病的唯一根治方法是癌组织的早期切除；2.结肠镜治疗......对左半结肠癌形成肠梗阻者，可在内镜下安置支架，解除梗阻，一方面缓解症状，更重要的是有利于减少术中污染，增加Ⅰ期吻合的几率；3.化疗；4.放射治疗（第394-397页）。本规范中并未提及直肠癌形成肠梗阻时，可以进行支架植入治疗。
第八版《外科学》教材关于直肠癌的治疗原则是：1.手术治疗：手术切除仍然是直肠癌的主要治疗方法；2.放射治疗；3.化疗；4.新辅助放化疗；5.其他治疗：目前对直肠癌的治疗正进行着非常广泛的研究，如基因治疗、靶向治疗、免疫治疗等。低位直肠癌形成肠腔狭窄且不能手术者，可用电灼、液氮冷冻和激光凝固、烧灼等局部治疗或放置金属支架，以改善症状（第406-410页）。
2013年4月国家卫生计生委发布的《直肠癌规范化诊疗指南》中，也没有关于直肠癌出现肠梗阻可以实施支架植入治疗的内容。
患者是高位直肠癌，均不是诊疗规范中可以放置支架的情况，但是医方在没有明确适应症的情况下，为患者进行了直肠支架置入术，且放置支架术操作不当，造成了患者直肠癌肿块处发生穿孔，造成患者出现严重的急性弥漫性腹膜炎，最终导致患者感染性休克而死亡。
患者的尸体解剖病理检验报告书也证实，患者在治疗直肠癌放支架的过程中局部形成肠穿孔，导致急性弥漫性腹膜炎，感染性休克，并诱发冠状动脉粥样硬化性心脏病急发，终因急性心力、呼吸衰竭死亡，但感染性休克是导致患者死亡的主要原因。
三、医方为患者进行直肠癌根治术，手术选择不当，手术时间过长，导致患者术后基本情况差，无法控制感染而导致患者死亡。
医方消化内科为患者于2017年9月9日11:04进行了直肠支架置入术，术中见到大量粪水涌出，发现支架移位，患者腹痛腹胀明显。请肛肠外科会诊后建议手术治疗，患方同意后转肛肠外科。其后医方肛肠外科于12:30为患者进行了经腹直肠癌根治术+肠减压术+腹腔冲洗引流术+大网膜切除术，术前诊断为：直肠癌伴肠梗阻；肠穿孔？急性弥漫性腹膜炎；休克。
患者当时已处于休克状态，生命体征不稳定，医方为患者实施长时间的直肠癌根治术，违反了诊疗规范：
感染性休克治疗：感染性休克的病理生理变化比较复杂，治疗也比较困难。首先是病因治疗，原则是在休克未纠正以前，应着重治疗休克，同时治疗感染；在休克纠正后，则应着重治疗感染（第八版《外科学》教材第38-39页“感染性休克”）。
急性弥漫性腹膜炎手术治疗：1.手术适应证；2.麻醉方法；3.原发病的处理：如穿孔时间较长，腹腔污染严重或病人全身状况不好，则只能行穿孔修补术；4.彻底清洁腹腔；5.充分引流；6.术后处理（第八版《外科学》教材第344-348页“急性弥漫性腹膜炎”）。
患者当时状况极差，应当立即进行抗休克治疗，抗休克治疗之后可以进行手术，也应当尽快结束手术。但是医方不仅在术前未进行抗休克治疗，为患者进行复杂的直肠癌根治术时，进行的扩容治疗也明显达不到治疗休克并抗感染的目的，严重影响了患者的术后恢复，导致患者术后全身状况始终处于极差的状态，最终死于感染性休克。