未尽深静脉血栓形成预防义务导致患者发生肺栓塞而死亡，
徐州医科大学附属医院被判担次责

来源：中国医药法律服务网—江苏建康律师事务所

【简要案情】
死者黄程（化名）2018年9月8日在室外工作时不慎坠落，至当地医院救治，查头胸腹CT示：左侧多发肋骨骨折，左侧液气胸，头颅未见明显异常，左侧耻骨骨折，上腹部未见明显外伤性改变。X线检查示：腰1压缩性骨折，右侧股骨中上段骨折，右侧胫腓骨下端骨折伴右踝关节失常，右侧距骨骨折？予以清创缝合、抗炎、补液等对症处理，下肢骨折予以牵引。2018年9月10日，患者转至被告徐州医科大学附属医院进一步治疗。9月13日被告在全麻下行“1、腰椎骨折切开复位内固定术；2、右股骨骨折切开复位术；3、右胫骨骨折切开复位内固定术；4、右侧胫、腓骨骨折切开复位内固定术；5、右侧距骨骨折切开复位内固定术”。术后患者恢复良好，生命体征平稳。9月17日22:27，患者突发意识丧失，呼之不应等症，抢救无效，于23:50宣布死亡，死亡原因：肺栓塞。
死者亲属因对医方医疗行为持有异议，遂至本所咨询。本所主任、医学硕士王金宝律师在阅看病历后明确认为：医方医疗行为存在过错，与患者死亡之间存在因果关系，应承担赔偿责任。死者家属遂决定委托本所专业律师向徐州市泉山区人民法院提起医疗赔偿诉讼。
【争议焦点】
患方认为：患者多发伤，存在发生深静脉血栓的高危因素，医方虽有风险认识，但是预防深静脉血栓形成的措施不到位，没有物理、药物等综合性预防，处置不当，致使术后深静脉血栓形成并脱落引起肺栓塞导致患者死亡。
医方认为：诊疗行为没有过错，患者的死亡后果是自身疾病发展转归所致，因此不应承担赔偿责任。
【鉴定意见】
受徐州市泉山区人民法院委托，2019年3月20日苏州大学司法鉴定中心出具医疗损害鉴定意见书，认定医方徐州医科大学附属医院医疗行为存在一系列过错，且过错和患者死亡存在一定因果关系，过错的原因力建议为次要原因。本所主任、医学硕士王金宝律师作为患方代理人参加了本次鉴定听证会。
医方对上述鉴定意见持有异议并申请重新鉴定，但未获得法院准许。
【一审判决】
2019年06月20日，徐州市泉山区人民法院采信了上述医疗损害鉴定意见，判令被告徐州医科大学附属医院承担30%的赔偿责任，共计赔偿死者家属各项损失近40万元。
一审判决后，原被告双方均未提出上诉，一审判决生效。
【医事法律评析】
本所主任、医学硕士王金宝律师作为患方代理人参加本次鉴定听证会时，提出的主要意见为：医方徐州医科大学附属医院医疗行为存在明显过错，未采取必要的预防深静脉血栓形成的措施，致使术后深静脉血栓形成并脱落引起肺栓塞，导致患者死亡；医方过错是患者死亡的主要因素。具体理由如下：
一、除了肺栓塞，患者没有其他致死性疾病。
患者入院时CT检查显示无颅脑外伤，无心脏及无腹部损伤；虽有股骨、腰椎等多处骨折，但并不伴有大血管损伤破裂及活动性出血；虽有左侧肋骨骨折及双侧肺挫裂伤，但伤势轻微，仅有左侧少量气胸，并无肺叶明显损伤，肺部体检仅有语颤减弱，余均正常，病程中也从未请胸外科会诊进行专科处理，术前术后胸部病情也无明显加重；手术成功，无麻醉意外及脂肪栓塞等难以避免的并发症；患者平素健康状况良好，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无肝炎、结核等传染病史，更无任何其他能导致患者短期内死亡的严重疾病；患者仅51岁，也非高龄病人。本次的伤情本身，导致患者死亡的可能性极小。而且根据病历记载，9月13日手术过程顺利，术后转入ICU经治疗后，患者生命体征平稳，意识清楚，9月17日上午即转入普通病房。
二、患者入院时多发损伤，且骨科多处手术后持续卧床，因此长期处于制动状态，综合评估病情，存在发生深静脉血栓的高危因素。
入院后9月10日首次凝血指标检查，即显示D-二聚体升高超过正常值10倍以上，并在逐渐升高，而且入院当日医方深静脉血栓（DVT）Autar评分即为13分（中危；患方认为应为15分，系高危，医方未将“脊柱损伤”的2分计入）；术后当日查D-二聚体达到正常值上限的45倍；9月16日报告D-二聚体仍为正常值上限的近20倍；9月17日上午的凝血功能检查未监测D-二聚体值。
患者虽然存在深静脉血栓形成的高危因素，但在入院前并未已经实际形成深静脉血栓，更未发生肺栓塞。
三、医方术前已经考虑到深静脉血栓形成以及肺栓塞的危险，因此更应有义务采取相应的预防措施。
这在历次医患沟通记录、手术知情同意书及术后病程记录均有明确记载（没有术前讨论记录）；9月14日-16日的上级医师查房记录均记载“注意监测凝血功能，及时抗凝，防治血栓”。因此，医方应当根据诊疗规范及常规，采取相应的预防措施。
需要说明的是：医方虽然对于患者发生深静脉血栓的风险有清楚的认识，9月10日入院当日即有《深静脉血栓（DVT）Autar评分标准》，评分为13分，属于中危，但存在不当，应为高危的15分（理由见上）；医方并未对患者术后进行连续评分；而且9月17日上午的评分12分（中危）显属不当。
患方认为：依据评分标准，患者手术后的风险评分，除了术前医方评出的13分外，还应增加“脊柱损伤”2分和“骨科手术”4分，共计为19分，属于显著高危，应当采取综合预防深静脉血栓的措施。
四、医方违反诊疗规范及常规，未采取预防深静脉血栓形成的任何物理及药物预防措施，导致患者深静脉血栓形成并造成肺栓塞而死亡。
（一）诊疗规范相关规定。
《临床诊疗指南•外科学分册》明确指出：下肢深静脉血栓形成是一种常见病，在对其治疗和预防肺栓塞等方面尚无很好的解决方案；下肢深静脉血栓形成是导致肺动脉栓塞的最主要原因（第103页）。下肢深静脉血栓形成的主要治疗方法就是预防，措施包括（1）抬高下肢，活动踝关节和外源性压迫小腿肌肉等，（2）服小剂量肠溶阿司匹林或低分子肝素皮下注射等（104页）。
总后勤部卫生部主编的《手术学全集•总论卷》明确指出：深静脉血栓形成后，容易脱落并发致命性的肺动脉栓塞（第173页）；深静脉血栓形成的治疗应以预防为主，措施包括物理和药物两个方面（第174-175页）；预防肺栓塞的根本方法是预防下肢深静脉血栓形成（第173页）。
2018年8月国家卫健委第9版外科学教材在“围手术期处理”部分明确规定：由于静脉血栓形成有一定的发生率和死亡率，所以凡是大手术时应预防。围术期发生静脉血栓形成的危险因素包括年龄>40岁、肥胖、有血栓形成病史、静脉曲张、吸烟、大手术（特别是盆腔、泌尿外科、下肢和癌肿手术）、长时间全身麻醉和凝血功能异常等。有静脉血栓危险因素者，应预防性使用低分子量肝素、间断气袋加压下肢和口服华法林（近期曾接受神经外科手术或有胃肠道出血的病人慎用）（第93-94页）。在“深静脉血栓形成”部分明确指出：手术、制动、血液高凝状态是发病的高危因素，给予抗凝、祛聚药物，鼓励病人做四肢的主动运动和早期的离床运动，是主要的预防措施（第504页）。
中华医学会骨科学分会制定的《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南指南》（以下简称为《骨科指南》）（中华骨科杂志2016年1月第36卷第2期第65-71页）明确指出：对骨科大手术患者施以有效的抗凝预防措施，不仅可以降低VTE（静脉血栓栓塞症）的发生率、死亡率，而且可以减轻患者痛苦，降低医疗费用。虽然本指南中所指的骨科大手术并不直接涵盖本案患者的腰椎骨折及多处下肢骨折手术，但因患者系多发骨折同日行脊柱及下肢多处手术，因此该指南其所规定的预防原则，与前述预防血栓形成的通用规范一致，应当具有参照作用。
此外，2017年8月发布的《中国脊柱手术加速康复——围术期管理策略专家共识》（以下简称为《专家共识》；载于2017年8月第10卷第4期第271-279页）对于“血栓预防”提出了明确的要求（第274页）：脊柱手术术后深静脉血栓发生率为2.8%~12.5%不等。血栓预防主要包括基础预防、物理预防和药物预防三个方面。研究表明，术后肢体主动及被动活动、弹力袜及充气加压装置等物理措施，可明显降低脊柱手术术后深静脉血栓发生率。考虑到硬膜外血肿可导致轻瘫的风险，对于术后是否行药物预防目前仍存在争议。但是这仅是针对单纯性脊柱手术而言，在与其他多处下肢手术并行实施的情况下，使用药物进行预防当属必须。
（二）医方虽然可能采取了部分基础预防深静脉血栓形成的措施，但证据并不明确充分；而没有采取任何物理及药物预防措施的事实是切实充分的。
9月13日术后长期医嘱单有“轴向翻身拍背”以及“注意神志瞳孔四肢活动”的记录，但无任何关于使用物理及药物预防深静脉血栓的措施。
9月14日-16日的上级医师查房记录虽然记载有“注意监测凝血功能，及时抗凝，防治血栓”等内容，但并无具体预防措施的记录。
术后ICU护理记录单没有关于为患者实施下肢主动被动运动、活动踝关节和外源性压迫小腿肌肉，以及采取弹力袜及充气加压装置等物理措施的记录。
9月17日11时20分从ICU转入普通病房后的护理记录单记载：，“床上行双足踝泵运动，协助患者翻身拍背，每两小时一次，预防压疮和深静脉血栓等并发症，治疗护理遵医嘱进行”。
因此，医方的病历记载并不能充分证明其采取了相应的基础预防措施；即便采取了部分基础预防措施，但显然无济于事；而没有采取任何物理及药物预防措施的事实是十分明确的。
患方认为本例中采用药物预防措施是必要和可行的。理由如下：
1、患者存在明确的深静脉血栓形成的高危因素；
2、前述手术后预防深静脉血栓形成的通用诊疗规范，对于采用药物预防有明确的规定，且本案患者适用于这些规范；
3、尽管考虑到硬膜外血肿可导致轻瘫的风险，对于脊柱手术“术后是否行药物预防目前仍存在争议”，但并非不主张使用，应当结合患者情况及用药利弊审慎考虑。很显然，肺栓塞导致患者死亡的风险更大，而采用药物预防，比基础和物理措施效果更好，患者死亡的风险更低；
4、更何况本例患者并非单纯性脊柱手术，而是脊柱手术与其他多处下肢手术并行实施，对于患者而言术后深静脉血栓形成的风险极大，使用药物进行预防当属必须。