新生儿窒息救治不当致其死亡，
马鞍山十七冶医院被判担次责

来源：中国医药法律服务网—江苏建康律师事务所

【简要案情】
原告姚娟（化名）于2016年12月6日因“停经37周，见红2天”入被告马鞍山十七冶医院产科病房，入院诊断为臀位，宫内孕37周G4P0待产。入院后完善相关检查，吸氧监测胎心胎动及产程进展情况，于12月10日行腰硬联合麻醉下子宫下段剖宫产术，术中8:59以LSA位娩出一女活婴。被告在新生儿娩出后清理口鼻分泌物，Apgar评分1分钟评2分，5分钟评2分，10分钟评2分；测羊水Ⅰ度，量约800ml；立即予以心肺复苏、胸外按压、面罩加压给氧，肾上腺素脐静脉注射等治疗，5分钟后仍未见改善，无自主呼吸，予气管插管，气管内给肾上腺素，仍无改善，约30分钟后急诊拟“新生儿重度窒息”收住新生儿科。入院后经抢救，于12月10日11时，患儿再次出现心率下降，病情危重，告知家属患儿病情，家属表示放弃治疗，11:15临床宣布死亡。
原告因对医方医疗行为持有异议，遂至本所咨询。本所主任、医学硕士王金宝律师在阅看病历后明确认为：医方医疗行为存在过错，与新生儿死亡之间存在因果关系，应承担赔偿责任。原告遂决定委托本所专业律师向安徽省马鞍山市花山区人民法院提起医疗赔偿诉讼。
【争议焦点】
患方认为：医方医疗行为存在诸多过错，与新生儿死亡存在因果关系，应承担主要责任。
医方认为：诊疗行为没有过错，新生儿出生后的死亡后果是不能完全避免的并发症，因此不应承担赔偿责任。
【鉴定意见】
受安徽省马鞍山市花山区人民法院的委托，2017年3月3日司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心出具尸体解剖司法鉴定意见书，认定：新生儿姚娟之女符合分娩过程中羊水吸入致急性呼吸功能障碍死亡。
受安徽省马鞍山市花山区人民法院的委托，2018年7月16日司法鉴定科学研究院（即原司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心）出具医疗损害鉴定意见书，认定：医方马鞍山十七冶医院对新生儿姚娟之女的医疗行为存在窒息复苏措施不当、抢救欠积极、新生儿气胸处理措施不当等过错，且过错和新生儿死亡存在一定因果关系，过错的原因力建议为30%-40%左右。
本所主任、医学硕士王金宝律师及医疗纠纷专业律师范俊杰，作为患方代理人参加了本次鉴定听证会。
【一审判决】
2018年10月18日，安徽省马鞍山市花山区人民法院采信了上述医疗损害鉴定意见，判令被告马鞍山十七冶医院承担35%的赔偿责任，共计赔偿原告各项损失26万余元。
一审判决后，原被告双方均未提出上诉，一审判决生效。
【医事法律评析】
本所医疗纠纷专业律师作为患方代理人参加本次鉴定听证会时，提出的主要患方意见为：医方安徽省马鞍山十七冶医院，违反剖宫产技术操作规范，直接导致胎儿吸入大量羊水致出生后新生儿严重窒息；新生儿出生后的抢救也存在严重不当；医方的上述过错，与新生儿死亡之间存在直接因果关系。具体理由如下：
一、剖宫产之前，胎儿不存在宫内缺氧的情况；产妇及胎儿因素与新生儿严重缺氧窒息无关；分娩过程中的大量羊水吸入，是新生儿死亡的唯一原因。
（一）虽然产妇年龄已过35周岁，且胎位为臀位，但不是必然会造成胎儿宫内缺氧。事实是：剖宫产之前的历次胎心监护显示，胎儿宫内没有任何缺氧的情况，NST评分基本均为10分。因此，该两因素与剖宫产之后的新生儿严重缺氧窒息无关。
（二）除了上述两个因素外，产妇没有任何妊娠并发症及其他疾病；胎盘成熟度为2-3级，没有前置胎盘、胎盘早剥和胎盘老化等；没有脐带脱垂、绕颈、打结、过短或牵拉等；羊水量也正常；无头盆不称及宫缩乏力等；胎儿非巨大儿或早产儿，尸检结果也证实不存在任何“先天性发育异常、畸形及其他致死性疾病”，也无“致死性机械性损伤及机械性窒息”。因此，剖宫产之后出现的新生儿严重缺氧窒息，与产妇及胎儿/新生儿自身因素无关。
（三）尸检结果证实：新生儿“符合分娩过程中羊水吸入致急性呼吸功能障碍死亡”。因此，分娩过程中的大量羊水吸入，是新生儿死亡的唯一原因。
二、医方违反剖宫产技术操作规范，直接导致胎儿吸入大量羊水致出生后新生儿严重窒息。
（一）在无任何指征的情况下实施剖宫产。
胎儿胎位虽为臀位，但并非剖宫产的绝对指征。臀位合并以下情况放宽剖宫产指征：足先露、骨盆狭窄、胎膜早破、胎头过度仰伸、宫缩乏力、完全臀位而有不良分娩史者、估计胎儿在3500g以上者（中华医学会编著的《临床技术操作规范•妇产科分册》第188页）。
产妇及胎儿均未出现上述情况，而且胎儿宫内正常，没有发生窘迫。因此，产妇当时并无任何行剖宫产的适应症。
（二）术前未行详细检查，不了解子宫下段形成不佳的情况，对手术方式的采取事先估计明显不足，术中处置存在不当。
根据手术记录记载，医方是在术中打开腹膜后，才发现“子宫下段形成欠佳”。子宫下段形成不佳，未经充分扩张，必然导致横切口不够大，胎儿娩出困难。本例又系臀位，胎儿臀小于头，胎臀娩出后，易造成后续的胎头嵌顿，更增加胎头的娩出难度。强行娩出，难以避免会造成胎儿损伤或呛入羊水。本例胎儿大量羊水吸入，不能排除与此有关。
医方在明确子宫下段形成不佳、向两侧延伸切口又不可能（医方手术记录记载“钝性扩大子宫切口”，令人生疑。）的情况下，未依照规范常规，采用“╛”或“⊥”应急切口（源自总后勤部卫生部主编的《手术学全集•妇产科手术学》，人民军医出版社2006年4月第二版第362页），或采用古典式剖宫产术（前述《临床技术操作规范•妇产科分册》第189页），以利臀位胎儿顺利娩出。
（三）医方采取的娩出方式不符合规范。
子宫下段剖宫产术操作规范明确要求：若为臀位，则牵一足或双足，按臀牵引方式娩出胎儿。单臀则不必牵双足，同头位娩出法娩出胎臀，或牵引胎儿腹股沟，以臀助产方式娩出胎儿（前述《临床技术操作规范•妇产科分册》第189页）。此处的臀位，应当属于完全性臀位。
手术记录记载：胎位LSA，手托胎臀牵引助娩一足月女活婴。但医方未描述是该臀位是属于单臀，还是完全性臀位。若为完全性臀位，医方采用“手托胎臀牵引”，而非“牵一足或双足”助娩，则违反上述规范。若为单臀，医方采用“臀牵引”，而非“臀助产”方式助娩，同样不符合规范。
（四）关于新生儿大量羊水吸入的可能原因。
患方认为：一是破膜后，羊水吸出不彻底，残留羊水过多，加之胎儿娩出时操作不当，导致羊水吸入。二是胎头娩出后，未及时清理呼吸道，或者虽然予以清理，但是清理不全，方式不当，未用橡皮球或吸引管吸出口、咽和鼻腔中的液体，导致进行正压通气时，口鼻中的羊水吸入呼吸道内。
三、医方对窒息新生儿的抢救措施明显不规范，并严重延误抢救时间。
（一）新生儿窒息的救治规范。
新生儿窒息的诊疗规范明确规定如下：生后应当立即进行复苏及评估，而不应延迟至1分钟Apgar评分后进行，并由产科医师、儿科医师、助产士（师）及麻醉师共同协作进行；应当按照国际公认的ABCDE复苏方案进行新生儿复苏。复苏步骤和程序包括（第8版《儿科学》教材第104-107页）：
1、快速评估：在出生后数秒钟内完成；
2、初步复苏：（1）保暖：新生儿娩出后立即置于预热的辐射保暖台上；（2）摆好体位：置新生儿头轻微仰伸位；（3）清理呼吸道；（4）插干：用温热干毛巾快速插干全身；（5）刺激。以上步骤应在30秒内完成；
3、正压通气：如新生儿仍呼吸暂停或喘息样呼吸，心率<100次/分，应立即正压通气，且应在氧饱和度仪的监测指导下进行；
4、胸外心脏按压：如充分正压通气30秒后心率持续<60次/分，应同时进行胸外心脏按压；
5、药物治疗：经正压通气、同时胸外心脏按压30秒后，心率仍<60次/分，应立即给予1:10000肾上腺素0.1~0.3ml/kg，首选脐静脉导管内注入；或气管导管内注入，剂量为1:10000肾上腺素0.3~1.0ml/kg，5分钟后可重复一次。必要时应使用扩容剂。
上述规范明确指出：窒息持续时间对婴儿预后起关键作用。因此，慢性宫内窒息、重度窒息复苏不及时或方法不当者预后可能不良。各级医院产房内需配备复苏设备，每个产妇分娩都应有掌握复苏技术的人员在场（第107页）。
（二）医方产科的抢救行为存在明显过错。
新生儿出生后1分钟Apgar评分仅为2分，属于重度窒息，缺氧严重需要紧急抢救。根据麻醉记录，医方对新生儿出生后的具体抢救过程及措施如下：8:59 Apgar 2分，立即予CPR抢救；9:04 Apgar 1分，予肾上腺素0.01mg（脐V），面罩加压吸氧，胸外按压；9:07 肾上腺素0.01mg（脐V），持续CPR；9:12 气管插管，肾上腺素0.01mg（经气管导管），清除呼吸道分泌物；9:17肾上腺素0.01mg（经气管导管），胸外按压；9:30 Apgar 4分，转儿科。
对照上述规范，医方的复苏抢救存在下列明显过错：
1、未在出生后30秒钟内规范完成初步复苏措施：清理呼吸道的时间是9:12，在出生13分钟后，明显延迟；是否采取了规范的保暖措施，新生儿体位是否得当，其他措施是否合适均不得而知。
2、麻醉记录所记载的“8:59 Apgar 2分，立即予CPR抢救”，距离9:04有近5分钟时间，医方具体采取了哪些措施以及如何具体实施，完全不能明确。
3、在出生后即明确具备适应症的情况下，未立即清理呼吸道后予以正压通气，而仅于9:04予面罩加压吸氧，未使用氧饱和度仪进行监测指导，无法判断疗效；胸外按压也明显滞后。
4、9:04 Apgar 仅为1分时，才使用肾上腺素，存在明显延迟。
5、整个复苏过程中，在有指征的情况下，没有使用扩容剂。
由出生后数次的Apgar 评分，可以看出医方的复苏措施未达到任何效果，这不仅与重度窒息有关，更与医方的复苏不及时以及方法不当存在直接关系。
此外，根据上述规范以及医方手术记录、医嘱单以及新生儿科病历等资料，还可以认定医方存在下列明显过错：1、新生儿出生时没有儿科医生在场，在明确存在严重窒息的情况下，产科也没有通知儿科医生到场协助抢救；2、在儿科医生始终未在场的情况下，新生儿是在出生30分钟后才被送至儿科救治；3、关于生后Apgar评分的记录存在多处矛盾：（1）1分钟Apgar评分虽仅为2分，但关于评分依据的记载，产科手术记录为“心率及皮肤颜色各一分”，而儿科入院记录则为“心率、肌张力各1分”，（2）5分钟Apgar评分手术记录为2分，而麻醉记录则为1分；（3）10分钟Apgar评分手术记录仍为2分，而麻醉记录则没有10分钟的评分记录。
（三）医方儿科的抢救行为也存在明显过错。
患儿于9:30被转入医方新生儿科，医方医务人员到位不及时，未予扩容等治疗，未进一步改善患儿血氧饱和度等情况，于进一步检查后，以无新生儿呼吸机为由要将患儿转至上级医院，但此时患儿情况极差，根本不可能耐受转运，医方措施显属不当，致使患儿错失了最后的抢救机会而死亡。