新生儿窒息救治不当致其死亡，
马鞍山市人民医院被判担同责

来源：中国医药法律服务网—江苏建康律师事务所

【简要案情】
原告陈芳（化名）怀孕后，于2017年3月28日至10月31日在被告马鞍山市人民医院进行产前的各项检查。围产检查手册中记载：10月24日及10月31日胎心监护中注明“有减速”，检查医生告知原告去看专家门诊，专家告知原告减速是由宫缩引起，胎儿没有问题，回去多观察，注意数胎动。
产妇于2017年11月2日因“停经9+月，阴道流液6小时”入医方产科病房，入院诊断为：1.孕39+2周G4P1 头位；2.疤痕子宫。入院后医方考虑到产妇相对头盆不称，会阴静脉曲张，于2017年11月2日下午行子宫下段剖宫产术，术中见羊水Ⅰ度，量约600ml，娩一活女婴。手术医生将患儿断脐送台下抢救，称重3950g，1分钟Apgar评分6分，予背部按摩、刺激吸痰及面罩吸氧后，患儿面色仍苍白，肌张力无改善，5分钟Apgar评分4分，立即予气管插管，保暖，供氧及正压呼吸。25分钟后心率下降至50次/分，患儿经抢救后无明显好转，医方告知家属抢救情况，家属放弃抢救，宣布患儿死亡。居民死亡医学证明（推断）书载明的死亡原因为：呼吸循环衰竭，新生儿窒息。
新生儿家属因对医方医疗行为持有异议，遂至本所咨询。本所主任、医学硕士王金宝律师在阅看病历后明确认为：医方医疗行为存在过错，与新生儿死亡之间存在因果关系，应承担赔偿责任。原告遂决定委托本所专业律师向安徽省马鞍山市花山区人民法院提起医疗赔偿诉讼。
【争议焦点】
患方认为：医方医疗行为存在诸多过错，与新生儿死亡存在因果关系，应承担主要责任。
医方认为：诊疗行为没有过错，新生儿出生后的死亡后果是不能完全避免的并发症，因此不应承担赔偿责任。
【鉴定意见】
受安徽省马鞍山市花山区人民法院的委托，2019年1月2日司法鉴定科学研究院出具医疗损害鉴定意见书，认定：医方马鞍山市人民医院存在对胎儿宫内缺氧重视不足、分娩时机选择欠妥、新生儿复苏欠积极等过错，且过错和新生儿死亡存在一定因果关系，过错的原因力建议为45%-55%。
本所主任、医学硕士王金宝律师及医疗纠纷专业律师范俊杰，作为患方代理人参加了本次鉴定听证会。
【一审判决】
2019年2月18日，安徽省马鞍山市花山区人民法院采信了上述医疗损害鉴定意见，判令被告马鞍山市人民医院承担50%的赔偿责任，共计赔偿原告各项损失36万余元。
一审判决后，原被告双方均未提出上诉，一审判决生效。
【医事法律评析】
本所医疗纠纷专业律师作为患方代理人参加本次鉴定听证会时，提出的主要患方意见为：医方马鞍山市人民医院的医疗行为存在明显过错，与新生儿出生后窒息以及最后死亡之间存在直接关系。具体理由如下：
一、产妇入院时已经明确具备进行急诊剖宫产的指征，医方延误手术时机。
（一）2017年11月2日入院前，胎儿明确存在慢性缺氧状态，医方未予以任何处置。
产妇孕期保健所做的胎心监护，多次提示胎儿储备能力不佳：10月17日的胎心监护图上出现了多次的变异减速；10月24日出现了晚期减速以及间断持续21分钟的正弦波形；10月31日再次出现了晚期减速。医方在“孕中、晚期产前检查服务记录表”中提到该三次胎心监护出现了减速，但是没有任何特殊告知和处理，“指导”一栏也无特殊提示。
（二）2017年11月2日入院后10时所行的胎心监护，再次证实胎儿存在缺氧状态。
产妇于2017年11月2日入院，入院后再次进行了胎心监护，出现了晚期减速以及5次以上的变异减速，提示胎儿处于缺氧状态。
（三）产妇完全具备行急诊剖宫产的指征；医方延误手术时间达5个小时多，严重违背诊疗规范，与新生儿窒息及最终死亡存在直接关系。
入院胎心监护后，医方对胎儿的缺氧病情并未予以重视，未予以明确诊断，在胎头尚未衔接、短时间内显然不能经阴道分娩，产妇存在“疤痕子宫”、“相对头盆不称”以及“会阴静脉严重曲张”（11月2日10:05内诊记录）等应当放宽剖宫产指征，而且医方已经决定“拟行剖宫产术终止妊娠”的情况下，并未立即依照规范行急诊剖宫产结束分娩，仅予以吸氧1小时以及静脉补液等支持治疗，并没有评估吸氧后胎儿状态，更没有予以改变体位及抑制宫缩等其他措施，放任胎儿继续处于缺氧状态，直至15时45分才正式开始手术，直接导致了胎儿及新生儿的严重后果。
中华医学会妇产科学分会产科学组制定的《剖宫产手术的专家共识（2014）》（载于中华妇产科杂志2014年10月第49卷第10期第721-724页）明确规定：胎儿窘迫、外阴或阴道严重静脉曲张均为明确的剖宫产手术指征；择期剖宫产术，是指具有剖宫产手术指征，孕妇及胎儿状态良好，有计划、有准备的前提下，先于分娩发动的择期手术；急诊剖宫产手术，是指在威胁到母儿生命的紧急状态下的剖宫产手术，应争取在最短的时间内结束分娩。
如前所述，胎儿存在明确的缺氧状况，严重危及其生命安全，而产妇又显然不可能在短期内经阴道分娩，因此应当立即实施急诊剖宫产手术。医方存在严重延误手术时机的过错。
二、医方对窒息新生儿的抢救措施明显不规范。
（一）新生儿窒息的诊疗规范（第8版《儿科学》教材第104-107页）明确规定如下：新生儿出生后应在30秒内快速评估是否存在新生儿窒息，如羊水胎粪污染且新生儿无活力，应即刻气管插管吸引，并继续进行保暖、清理气道、擦干和刺激等初步复苏，初步复苏后再对新生儿进行评估，如有需要则进行正压人工呼吸、胸外按压、给予药物等继续复苏措施。复苏及评估应由产科医师、儿科医师、助产士（师）及麻醉师共同协作进行。快速评估3项指标（1）足月吗？（2）有呼吸或哭声吗？（3）肌张力好吗？中，如有一项为“否”，则需立即进行初步复苏。肌张力不好是无活力的指标之一。
上述规范明确指出：窒息持续时间对婴儿预后起关键作用。因此，慢性宫内窒息、重度窒息复苏不及时或方法不当者预后可能不良。各级医院产房内需配备复苏设备，每个产妇分娩都应有掌握复苏技术的人员在场（第107页）。
（二）新生儿出生时间为11月2日16时06分，出生后1分钟Apgar评分虽为6分，属于轻度窒息，但由于肌张力不好，新生儿无活力，因此也应当予以紧急复苏。出生后的救治记录如下：
《麻醉记录》记载：16时08分左右胸外心脏按压；16时09分左右气管内插管，呼吸囊手动呼吸；16时30分左右起用肾上腺素。
《新生儿出生情况及体检记录表》：出生1min......经吸痰、气管插管、胸外心脏按压、供氧......出生5min......。
《临时医嘱单》记载：16时06分始予以吸痰2次；气管插管时间为16时08分；胸外心脏按压时间为16时20分；16时30分之后予以脐静脉和气管内用药。
《婴儿护理记录》记载：1分钟Apgar评分6分......给予保暖、背部按摩、刺激呼吸、吸痰及面罩吸氧......5分钟后评分4分......立即行气管插管、供O2、正压呼吸，每30秒评估呼吸渐慢......20分钟后......呼吸微弱。
（三）对照上述新生儿窒息复苏规范，医方的复苏抢救存在下列明显过错：
1、未在出生后30秒钟内，规范完成保暖、摆正体位、清理呼吸道、擦干全身以及刺激等初步复苏措施。尤其是未依照规范清理呼吸道。本例患儿经剖腹产分娩，分娩过程中未经产道挤压，新生儿呼吸道内残留羊水较多，新生儿出生后，羊水混有胎粪，为II度浑浊（注：关于羊水性状的记录存在自相矛盾，手术记录及术后首次病程记录为羊水I度，而《新生儿出生情况及体检记录表》则记载为羊水II度污染；应认定为II度污染），且新生儿无活力，因此在婴儿呼吸前，不仅应清理口、咽、鼻的分泌物，更应采用胎粪吸引管进行气管内吸引，将胎粪吸出。患儿虽经多次复苏，但呼吸越来越弱并最终死亡，与呼吸道清理不当有直接关系。
2、麻醉记录、临时医嘱单以及婴儿护理记录在气管插管的时间上记录存在不一，患方认为应认定医方是在5分钟评分之后实施的，存在延迟。
3、正压通气操作不符合规范。根据规范正压通气需要20-25cmH2O，通气频率为40-60次/分，且应在氧饱和度仪的监测指导下进行。医方虽然在5分钟Apgar评分后予以了正压通气，但通气指数不能证明符合规范要求。正压通气操作不符合规范，也和患儿呼吸越来越弱存在关系。
4、16时30分左右起用肾上腺素存在明显延迟。
5、新生儿出生时没有儿科医生在场，在明确存在新生儿窒息的情况下，产科也没有通知儿科医生到场协助抢救。