新生儿黄疸延误诊治致患儿重度残疾，
两医方被判担次责

来源：中国医药法律服务网—江苏建康律师事务所

【简要案情】
患儿许文（化名）于2016年9月20日在江苏省人民医院顺产出生， 2016年9月22日随母出院。2016年9月28日，被告南京市浦口区沿江社区卫生服务中心根据社区母婴访视的相关规定，派出访视医生前往患儿家中访查，并做访视记录。其中，在黄疸部位一栏记载1、2、3，即患儿体表已出现黄疸，且部位包含面部、躯干、四肢。但被告医生不仅未做任何需尽快救治的提示，反而告知患儿父母没有关系。但此时患儿已属于重度黄疸，需及时就医进行诊治。
2016年10月17日，患儿病情加重，家长带其前往南京市儿童医院就诊，并被收住入院。住院病历记载：因“皮肤黄染24天”入院，全身皮肤重度黄染。2016年10月26日患儿出院，出院诊断：新生儿高胆红素血症，新生儿败血症，新生儿颅内出血，胆红素脑病。2016年12月8日，患儿再次前往南京市儿童医院康复科治疗，2016年12月22日出院，出院时诊断：中枢性协调障碍。随后患儿又多次在南京儿童医院康复科接受治疗。
患儿家长因对医方新生儿访视行为持有异议，遂至本所咨询。本所主任、医学硕士王金宝律师在阅看有关记录后明确认为：医方对于患儿的访视行为确实存在对新生儿黄疸病情不重视，未嘱尽早诊治的过错，与病情加重导致核黄疸所致损害之间存在因果关系，应承担一定的赔偿责任。患儿家长遂决定委托本所专业律师向南京市浦口区人民法院提起医疗赔偿诉讼。诉讼过程中，被告南京市浦口区沿江社区卫生服务中心向法院申请追加江苏省人民医院为共同被告，得到法院准许。
【争议焦点】
患方认为：被告新生儿家庭访视行为存在明显过错，疏于告知患儿的严重病情，导致延误治疗，产生了不可逆的严重后果，应当承担赔偿责任。江苏省人民医院违反产科及新生儿管理规范，未在患儿出生后将其作为高危新生儿处理，未在出院时明确告知应在“出院后2-3天随访”。
医方社区卫生服务中心认为：患儿病情发展和疾病后遗症的存在，与我中心医务人员对其进行免费上门访视服务不构成因果关系，因此，我方不应承担相应的赔偿责任。
医方江苏省人民医院认为：我院医疗行为符合医疗卫生管理法律、法规，部门规章及诊疗、护理规范，不存在过错。
【鉴定意见】
受南京市浦口区人民法院的委托，2018年10月26日南京东南司法鉴定中心出具医疗损害鉴定意见书，认定：医方江苏省人民医院针对高危儿（产妇具有妊娠期糖尿病、妊娠期高血压病、多囊卵巢综合症等多项高危因素），未明确告知出院后2－3天及时随访，谨慎注意义务履行不足，存在过错；医方社区卫生服务中心违反卫生部《新生儿访视技术规范》，在新生儿出现躯干或四肢明显黄染时，未建议其转诊至上级医疗保健机构，存在过错；上述过错和患儿核黄疸所致的一级伤残的严重残疾状况之间存在一定的因果关系，过错的原因力建议为次要原因（建议：两家医方机构各承担50％）。
本所主任、医学硕士王金宝律师作为患方代理人参加了本次鉴定听证会。
【一审判决】
2018年12月26日，南京市浦口区人民法院采信了上述医疗损害鉴定意见，判令两被告共同承担30%的赔偿责任（两被告各承担15%的责任），共计赔偿原告各项损失34万余元。
一审判决后，江苏省人民医院不服向南京市中级人民法院提出上诉。
【二审判决】
二审法院经开庭审理，于2019年9月29日作出了“驳回上诉，维持原判”的终审判决。
【医事法律评析】
一、关于高危新生儿“出院后2-3天随访”的普遍性规定。
（一）中华医学会编著、人民卫生出版社2007年1月第1版《临床诊疗指南•妇产科学分册》“妊娠合并糖尿病”（第211-215页）之“新生儿处理”部分明确规定：所生的新生儿均按高危儿处理，注意保暖和吸氧等；常规检查血红蛋白、血钾、血钙及镁、胆红素（第215页）。
（二）原卫生部2012年4月印发的《新生儿访视技术规范》明确规定：高危新生儿：根据具体情况酌情增加访视次数，首次访视应在得到高危新生儿出院（或家庭分娩）报告后3日内进行。符合下列高危因素之一的新生儿为高危新生儿：（6）母亲有异常妊娠及分娩史等。
患儿母亲分娩时，存在“妊娠合并糖尿病”等异常妊娠病症，因此患儿出生时即属于高危新生儿，其出生后的院内处置及出院后的访视，均应“按高危儿处理”。
二、2014年中华医学会儿科学分会新生儿学组发布的《新生儿高胆红素血症诊断和治疗专家共识》中的相关规定，当然适用于本案。
首先，其制定及发布主体是中华医学会儿科学分会新生儿学组，而非以专家个人名义，是属于“标准•方案•指南”即属于诊疗规范及诊疗常规类，而非是专家个人意见观点。南京东南司法鉴定中心以其作为鉴定评判过错的依据，符合医疗过错的认定原则。
其次，其关于新生儿高胆红素血症高危因素的评估、新生儿出院前的胆红素检测以及不同出院年龄的随访计划，均是具有普遍意义的规定，而非仅“针对具有高胆红素血症风险的新生儿”。相关普遍性规定（第747页）如下：
每个新生儿出生后都应进行高胆红素血症高危因素的评估。
每例新生儿出院前都应该测1次TSB或TcB（注：TSB为血清总胆红素水平；TcB为经皮胆红素水平）。
鉴于我国目前大部分产科阴道分娩新生儿在出生后48至72 h出院，剖宫产在96至120 h出院，出院后随访计划可参考表2。即出生后72小时出院、出院时胆红素水平小于第40百分位的，首次随访应在出院后2-3天进行（注：本例患儿2016年9月20日出生，出院时间为9月22日）。
再次，该专家共识的相关要求，已经正式写入第9版《儿科学》教材之“新生儿黄疸”部分（第111-116页），专门增加了“高胆红素血症的风险评估与管理”内容（第115-116页），成为完全正式的诊疗规范。这与第8版《儿科学》教材之“新生儿黄疸”部分（第119-122页）明显不同。
三、江苏省人民医院的上诉理由明显不能成立。
江苏省人民医院违反上述规范，未将患儿作为高危新生儿处理，未在出院时明确告知应在“出院后2-3天随访”的过错，是明确存在的；南京东南司法鉴定中心的鉴定意见以及答复意见，有明确、充分的事实及诊疗规范依据，该医方申请重新鉴定依据明显不足，不应予以准许；其上诉意见亦明显不能成立，应当予以驳回，维持原判。
四、医方社区卫生服务中心违反《新生儿访视技术规范》，未建议将患儿转诊，导致患儿延误治疗，存在过错。
根据江苏省儿童保健手册中记载：在“黄疸部位1面部2躯干3四肢4手足”一栏记载1、2、3即在患儿的面部、躯干及四肢均出现了黄染现象。根据《新生儿访视技术规范》5.转诊（2）建议转诊：若新生儿出现下列情况之一，建议转诊至上级医疗保健机构。2）躯干或四肢皮肤明显黄染、皮疹，指趾甲周红肿（详见卫办妇社发〔2012〕49号《新生儿访视技术规范》）。患儿面部、躯干及四肢出现黄染，访视医生应当建议将患儿转诊至上级医疗保健机构，但是被告医务人员没有建议患儿转诊，也未告知患儿父母此严重情况，反而是告知患儿父母没有关系，导致患儿未能及时就医，最终造成患儿发生胆红素脑病、新生儿颅内出血，对患儿脑神经造成不可逆的损伤，形成永久性临床后遗症，现阶段表现为中枢性协调障碍。
五、医方社区卫生服务中心对患儿病情未行鉴别诊断，未引起重视，导致患儿延误治疗存在过错。
根据《临床诊疗指南•小儿内科分册》第55页，有多种因素或疾病可以引起加重黄疸，属非生理性，故对有黄疸的新生儿应区别其黄疸是生理性还是病理性。但是被告医务人员没有对患儿的黄疸进行鉴别，就直接告知患儿父母没有关系，违反了诊疗规范，导致患儿延误治疗，造成患儿病理性黄疸引发胆红素脑病、新生儿颅内出血，对患儿脑神经造成不可逆的损伤，形成永久性临床后遗症，现阶段表现为中枢性协调障碍。
六、患儿若能得到及时、正确诊疗，预后应当较好；患儿目前一级伤残的严重损害结果，和两医方的过错存在一定关联。
胆红素脑病的诊疗规范（高等医药院校教材《儿科学》第8版第123页）明确指出，胆红素脑病分为急性和慢性，共4期，前三期为急性胆红素脑病，包括警告期（12-24小时）、痉挛期（12-48小时）、恢复期（2周），第4期（后遗症期）为慢性胆红素脑病（核黄疸）。急性胆红素脑病是指生后1周出现的急性期表现，持续时间不超过新生儿期；慢性胆红素脑病是指胆红素毒性所致的慢性、永久性临床后遗症。
医方江苏省人民医院的过错，是患儿发病的诱发因素。患儿在出生后的第8天接受新生儿访视，如果及时就医，仍处于急性胆红素脑病时期，不会进入到后遗症期，这时患儿的损伤是可逆的，不会形成永久性临床后遗症。