延误婴儿上消化道出血诊治致其死亡，
苏州大学附属儿童医院仅被判担轻责

来源：中国医药法律服务网—江苏建康律师事务所

【简要案情】
患儿周豪（化名），男，年龄为8月13天，因发烧于2017年12月24日04:13至医方苏州大学附属儿童医院急诊就诊，医生予头孢曲松静滴，患儿一直于被告门诊处输液治疗。2017年12月27日，患儿因“呕血半天”入住被告消化科，入院诊断为：1.消化道出血；2.重症肺炎；3.呼吸衰竭；4.肺出血？入院后完善相关检查，被告予禁食、抗感染、营养支持等综合治疗。2017年12月29日，患儿突发左肺不张，转至ICU进一步治疗，转入后完善相关检查，予气管插管等对症支持治疗。气管插管后左肺部分复张，气管插管内未见出血，持续胃肠减压见大量鲜血，患儿具体出血部位仍不明确。2017年12月30日06:45患儿心率降至0次/分，抢救至07:30心率始终未恢复，宣布患儿死亡。家属对死亡原因存疑，要求进行尸检。2018年2月21日，苏州大学司法鉴定中心出具尸体检验司法鉴定意见书，认定：患儿符合因先天性食管囊肿破裂、出血致失血性休克而死亡。
患儿家长因对医方医疗行为持有异议，遂至本所咨询。本所主任、医学硕士王金宝律师在阅看有关记录后明确认为：医方对于患儿的医疗行为确实存在对病情不重视，未尽早诊治的过错，与病情加重直至患儿死亡之间存在因果关系，应承担一定的赔偿责任。患儿家长遂决定委托本所专业律师向苏州市姑苏区人民法院提起医疗赔偿诉讼。
【争议焦点】
患方认为：1、医方未遵守临床路径的诊疗规范，诊疗行为存在明显过错；2、医方一直未能明确患儿的出血部位，仅以保守治疗，延误手术时机，导致患儿死亡。
医方认为：我院诊疗行为符合规范；关于小儿胃镜检查国家并无明确规定；胃镜操作可能会造成伤害，可能会造成不可逆转的严重后果。
【鉴定意见】
受苏州市姑苏区人民法院的委托，2019年4月1日南京医科大学司法鉴定所出具医疗损害鉴定意见书，认定：医方苏州大学附属儿童医院对患儿的诊疗行为存在对进食后再次出血的病情评估不充分，对病情变化观察不仔细，未能积极实施相关检查以明确病因，病历书写欠规范等过错；上述过错和患儿死亡之间存在一定的因果关系，过错的原因力为轻微原因。2018年12月26日本案鉴定听证会召开时，南京医科大学司法鉴定所邀请了四名专家组成鉴定咨询专家组，其中临床科室专家3名，卫生管理学专家1名。
本所主任、医学硕士王金宝律师作为患方代理人参加了本次鉴定听证会。
上述鉴定意见得出后，原告方明确表示不服，向一审法院申请重新鉴定，但即便理由充分，仍未获得准许。
【一审判决】
2019年7月10日，苏州市姑苏区人民法院不准许原告的重新鉴定申请，采信了上述医疗损害鉴定意见，判令被告医院承担10%的赔偿责任，共计赔偿原告各项损失10万余元。
一审判决后，原告不服向苏州市中级人民法院提出上诉，并再次要求重新鉴定。
【二审判决】
二审法院经开庭审理，驳回了患方的重新鉴定申请，并于2019年12月23日作出了“驳回上诉，维持原判”的终审判决。
【医事法律评析】
本所代理律师作为患方代理人参加本次鉴定听证会时，提出的患方意见为：医方苏州大学附属儿童医院的医疗行为存在明显过错，与患儿死亡之间存在直接因果关系。具体理由如下：
一、医方未遵守临床路径的诊疗规范，诊疗行为存在明显过错。
患儿因“5分钟前吐一次，咖啡色液体”，于2017年12月26日22:01到医方门诊就诊，诊断为“消化道出血”，予以卡络磺钠止血、补液等治疗；输液过程中，再次出现过一次呕血，量较多，以“消化道出血”于12月27日上午收住入院，入院初步诊断及明确的入院诊断均为“消化道出血”。入院后即在医方建议下，进入消化道出血的临床路径进行治疗，也签署了知情同意书。
卫生部办公厅2011年5月9日发布的《关于印发消化内科专业9个病种临床路径的通知》以及2012年12月27日发布的《关于印发上消化道出血等内科12个病种县级医院版临床路径的通知》之《上消化道出血临床路径》，均明确规定：“适用对象”是第一诊断为上消化道出血；“诊断依据”包括胃镜检查确诊为上消化道出血，且仅需药物治疗者；“治疗方案的选择”中明确规定，内镜等检查明确病因后，采取相应诊断病因的治疗（转出本路径，进入相应的临床路径）；“住院期间必须的检查项目”中，包括了胃镜检查；“治疗方案与药物选择”中明确规定，内镜检查系上消化道出血病因的关键检查，须争取在出血后24-48小时内进行；“变异及原因分析”部分规定：入院后72小时内不能行胃镜检查或患者拒绝胃镜检查者，应转出本路径。
医方违反上消化道出血临床路径，至患儿12月30日死亡始终未进行胃镜检查明确上消化道出血原因，严重延误了患儿的诊疗，与患儿的死亡存在直接因果关系。
二、医方一直未能明确患儿的出血部位，仅予以持续的、但显然是毫无效果的保守治疗，延误了手术治疗的时机，最终导致患儿死亡。
患儿入院时神志清楚，体检结果显示可以耐受各种检查以及手术。
中华医学会编著的《临床诊疗指南•小儿外科学分册》（2005年6月第1版）对于小儿消化道出血的治疗，明确规定如下（第55-56页）：
小儿消化道出血治疗原则是病因治疗和对症治疗同时进行；对于病因不明的出血应在积极抢救的同时，及早进一步查明出血原因，针对病因予以治疗；治疗方法包括非手术治疗和手术疗法；非手术治疗包括一般疗法、纠正休克、胃管的应用和纤维内镜止血；经各种保守治疗措施后出血不止或短时间内反复大出血，甚至威胁生命，需施行手术探查；消化道出血的预后，取决于原发疾病的性质及就诊时机。
高等医药院校第八版《内科学》教材明确规定：“消化道出血”的诊断包括确定消化道出血、出血程度的评估和周围循环状态的判断、判断出血是否停止、判断出血部位及病因以及预后估计等；“判断出血部位及病因”可以根据病史和体检、内镜、影像学及手术探查等方法；治疗包括一般急救措施、积极补充血容量及止血措施；对于“非曲张静脉出血”，有药物抑制胃酸分泌、内镜治疗、介入治疗及手术治疗；内镜治疗不成功时，可行介入治疗；药物、内镜及介入治疗仍不能止血、持续出血将危及患者生命时，须不失时机进行手术（第452-456页）。
患儿于12月27日入院后，医方一直予以药物治疗，且在没有疗效的情况下，未采用任何其他治疗方式，既未查明出血原因，也未查明出血部位，更未进行手术治疗。患儿呕血的时间较长，医方的保守治疗疗效欠佳，但是医方既没有请求外科会诊，也没有进行内镜检查，明显违反诊疗规范。
在患儿于29日23:25因“呕血半天”转入ICU后，医方也未按照诊疗规范同时进行病因治疗和对症治疗，既未查明出血原因，也没有请求外科会诊，或者进行手术治疗，而是只是进行对症治疗，导致患儿处于持续的出血状态中。在最后的大出血中，医方也未进行紧急手术，再一次延误患儿的治疗，与患儿的死亡之间存在直接因果关系。
三、患儿不存在胃镜检查的禁忌症，医方记载的胃镜检查禁忌症显属不当。
医方12月28日13:24病程记录记载：患儿病程中有呕血、黑便，告知可行胃镜检查，但患儿有发热，咽充血，暂不合适胃镜检查。
中华医学会编著的《临床技术操作规范•消化内镜学分册》明确列明的上消化道内镜检查的禁忌症有：1.食管、胃、十二指肠急性穿孔；2.严重的心、肺、肾、脑功能不全及多脏器功能衰竭者；3.精神病及意识明显障碍不能合作者（2004年10月第1版第12页）。
因此，患儿并不存在诊疗规范上规定的禁忌症，可以进行上消化道内镜检查。医方仅以发热、咽部充血为由，持续不为患儿进行胃镜检查，直接导致患儿出血部位及出血病因一直无法查明；在保守治疗无效、患儿消化道持续出血的情况下也未请外科会诊进行手术探查，与患儿死亡之间存在因果关系。

南京医科大学司法鉴定所出具的医疗损害司法鉴定意见明显依据不足，不能作为法院定案的根据。原告申请重新鉴定，事实及法律依据充分，应当予以支持。理由如下：
一、鉴定意见认定“入院后医方予禁食，抗感染、抑酸、止血、补液等治疗，并予进入消化道出血临床路径规范化治疗，符合诊疗常规。”明显依据不足。
患儿因“5分钟前吐一次，咖啡色液体”，于2017年12月26日22：01到医方门诊就诊，诊断为“消化道出血”，予以卡络磺钠止血、补液等治疗；输液过程中，再次出现过一次呕血，量较多，以“消化道出血”于12月27日上午收住入院，入院初步诊断及明确的入院诊断均为“消化道出血”。入院后即在医方建议下，进入消化道出血的临床路径进行治疗，也签署了知情同意书。
卫生部办公厅2011年5月9日发布的《关于印发消化内科专业9个病种临床路径的通知》以及2012年12月27日发布的《关于印发上消化道出血等内科12个病种县级医院版临床路径的通知》之《上消化道出血临床路径》，均明确规定：“适用对象”是第一诊断为上消化道出血；“诊断依据”包括胃镜检査确诊为上消化道出血，且仅需药物治疗者；“治疗方案的选择”中明确规定，内镜等检查明确病因后，采取相应诊断病因的治疗（转出本路径，进入相应的临床路径）；“住院期间必须的检査项目”中，包括了胃镜检查；“治疗方案与药物选择”中明确规定，内镜检查系上消化道出血病因的关键检査，须争取在出血后24－48小时内进行；“变异及原因分析”部分规定：入院后72小时内不能行胃镜检査或患者拒绝胃镜检查者，应转出本路径。
医方违反上消化道出血临床路径，至患儿12月30日死亡始终未进行胃镜检査明确上消化道出血原因，也未行其他内镜检查或将患儿转出临床路径，严重延误了患儿的诊疗，与患儿的死亡存在直接因果关系。
二、鉴定意见认定“医方未能积极实施相关检查以明确病因”（鉴定意见第6页），既然医方未能查明病因，显然未能针对病因予以治疗，仅予以持续的、但显然是毫无效果的保守治疗，延误了手术治疗的时机，最终导致患儿死亡。
患儿入院时神志清楚，体检査结果显示可以耐受各种检查以及手术。
中华医学会编著的《临床诊疗指南・小儿外科学分册》（2005年6月第1版）对于小儿消化道出血的治疗，明确规定如下（第55－56页）：
小儿消化道出血治疗原则是病因治疗和对症治疗同时进行；对于病因不明的出血应在积极抢救的同时，及早进一步查明出血原因，针对病因予以治疗；治疗方法包括非手术治疗和手术疗法；非手术治疗包括一般疗法、纠正休克、胃管的应用和纤维内镜止血；经各种保守治疗措施后出血不止或短时间内反复大出血，甚至威胁生命，需施行手术探查；消化道出血的预后，取决于原发疾病的性质及就诊时机。
高等医药院校第八版《内科学》教材明确规定：“消化道出血”的诊断包括确定消化道出血、出血程度的评估和周围循环状态的判断、判断出血是否停止、判断出血部位及病因以及预后估计等；“判断出血部位及病因”可以根据病史和体检、内镜、影像学及手术探査等方法；治疗包括一般急救措施、积极补充血容量及止血措施；对于“非曲张静脉出血”，有药物抑制胃酸分泌、内镜治疗、介入治疗及手术治疗；内镜治疗不成功时，可行介入治疗：药物、内镜及介入治疗仍不能止血、持续出血将危及患者生命时，须不失时机进行手术（第452－456页）。
患儿于12月27日入院后，医方一直予以药物治疗，且在没有疗效的情况下，未采用任何其他治疗方式，既未查明出血原因，也未查明出血部位，更未进行手术治疗。患儿呕血的时间较长，医方的保守治疗疗效欠佳，但是医方既没有请求外科会诊，也没有进行内镜检査，明显违反诊疗规范。
在患儿于29日23：25因“呕血半天”转入ICU后，医方也未按照诊疗规范同时进行病因治疗和对症治疗，既未查明出血原因，也没有请求外科会诊，或者进行手术治疗，而是只是进行对症治疗，导致患儿处于持续的出血状态中。在最后的大出血中，医方也未进行紧急手术，再一次延误患儿的治疗，与患儿的死亡之间存在直接因果关系。
三、鉴定意见认定“由于儿童胃镜检查需要实施无痛胃镜操作，故对儿童患者行胃镜检查，还需同时遵循《儿科消化内镜诊疗技术（2017）》和《中国消化内镜诊疗镇静/麻醉的专家共识意见（2014）》……医方根据患儿有发热、咽部充血、血象高，存在实施无痛胃镜的相对禁忌，暂缓行胃镜检查不违反常规。”（鉴定意见第6页），明显依据不足。
根据《中国消化内镜诊疗镇静/麻醉的专家共识意见（2014）》3.2禁忌证 …… 3.3相对禁忌证 以下情况须在麻醉医师管理下实施镇静和（或）麻醉，禁忌在非麻醉医师管理下实施镇静：（１）明确困难气道的患者如张口障碍、颈颏颌部活动受限、类风湿脊柱炎、颞颌关节炎等。（２）严重的神经系统疾病者（如卒中、偏瘫、惊厥、癫痫等）。（３）有药物滥用史、年龄过高或过小、病态肥胖、排尿困难等患者（《中国实用内科杂志》2014年8月第34卷第8期第757页）。根据《儿科消化内镜诊疗技术》胃镜检查法禁忌症：…… 4.有咽部急性炎症者，如发热、急性咽喉炎、扁桃体炎者（人民卫生出版社2017年7月第一版第91页），而胶囊内镜检查法适应症中包括不明原因的消化道出血，禁忌症中并不包括咽部急性炎症（人民卫生出版社2017年7月第一版第159页）。
患儿的发热、咽部充血、血象高并非是消化内镜诊疗镇静和麻醉的禁忌症，另外诊疗规范中同样明确，相对禁忌症是须在麻醉医师管理下实施镇静和（或）麻醉，禁忌在非麻醉医师管理下实施镇静，并不是不能实施镇静和麻醉。
患儿虽然有咽部充血，但是胃镜检查并非无法实施，只是容易造成并发症，而且有其他的内镜检查方式（例如：胶囊内镜检查法）可以替代。医方根据患儿有发热、咽部充血、血象高，应当采取其他内镜检查或者直接将患儿转出临床路径，而不是一再拖延，持续予无效的药物治疗，与患儿的死亡之间存在直接因果关系。

南京医科大学司法鉴定所组织本案医疗损害鉴定，存在明确的鉴定程序严重违法。据此，本案即应予以重新鉴定。
2018年12月26日，南京医科大学司法鉴定所召开的本次医疗损害鉴定听证会，共邀请四名咨询专家参加，其中临床学科专家3名及卫生管理学专家1名。因此，该鉴定咨询专家组的组成不符合《江苏省医疗损害鉴定管理办法》第十二条“司法鉴定机构进行医疗损害鉴定，应当从专家库中选择具有相关二级学科3名以上单数的专家参加鉴定听证会”的规定，存在明确的鉴定程序严重违法。原告申请重新鉴定符合法定条件。如果在一二审阶段未能提出该理由，应当向江苏省高级人民法院申请再审。
这里需要说明的是：《江苏省医疗损害鉴定管理办法》第五条规定：省卫生计生行政部门会同省司法行政部门组建医疗损害鉴定专家库。专家库按照医学相关二级学科分类设置，增设卫生管理、法医等类，并依据学科专业组名录设置学科专业组；第三十三条规定：本办法所指的医疗损害鉴定专业类别包括……卫生管理学、法医学等。因此，《江苏省医疗损害鉴定管理办法》关于二级学科的定义，规定于管理办法第五条的“医学相关二级学科”及第十二条的“相关二级学科”； 管理办法所称的“二级学科”，并非仅指“临床二级学科”，因为卫生管理学当然不属于临床学科。如果将这里的“二级学科”有意或无意理解为“临床二级学科”，将会严重误导人民法院的审判。