促排卵治疗不当致患者卵巢过度刺激，
南京长江医院被判担主责

来源：中国医药法律服务网—江苏建康律师事务所

【简要案情】
2018年2月20日，原告吴玫（化名）因备孕，前往被告南京长江医院（下称被告一）检查，被告一为原告做B超、血液等一系列检查，诊断为：多囊卵巢综合征，同时开具来曲唑等药物。2月25日，原告前往复诊，医嘱静脉输液HMG 150u等 5次。3月2日，原告再次前往复诊，医静脉输液HCG等。
2018年3月12日，原告因突发下腹痛，前往南京医科大学附属逸夫医院就诊，3月13日收入院，行妇科检查，血常规检查，3月26日出院，出院诊断：卵巢过度刺激综合征，早期妊娠。
2018年3月27日，原告至被告南京市妇幼保健院（下称被告二），收入院，完善各种检查，3月29日急诊行经腹右侧卵巢—输卵管切除术+左侧卵巢囊肿剥除术。4月4日行清宫术。4月6日出院，出院诊断：1、妊娠合并右侧卵巢囊肿蒂扭转伴破裂；2、卵巢过度刺激综合征；3、左侧卵巢黄体囊肿；4、右侧输卵管慢性炎；5、自然流产；6、中度贫血。
原告因对两医方医疗行为持有异议，遂至本所咨询。本所主任、医学硕士王金宝律师在阅看有关记录后明确认为：两医方的医疗行为确实存在过错，与病情加重直至最后右附件切除的损害后果之间存在因果关系，应承担较大的责任。原告遂决定委托本所专业律师向南京市秦淮区人民法院提起医疗赔偿诉讼。
【争议焦点】
患方认为：被告一存在询问病史不详细、实验室检查不全面、药物使用不当等，直接导致原告出现了卵巢过度刺激综合征；被告二诊疗行为存在过错，未能及时手术挽救卵巢及胎儿。两被告的诊疗过错与患者目前的损害后果之间存在因果关系，且过错应是损害的主要因素。
医方南京长江医院认为：我院诊断及用药符合规范，促排卵成功，患者成功受孕。卵巢过度刺激综合征属于并发症，与我院医疗行为无因果关系，不应承担医疗损害责任。
医方南京市妇幼保健院认为：我院诊疗行为符合规范常规，患者因卵巢囊肿蒂扭转切除右侧附件与其自身疾病有关，与我院诊疗行为无因果关系。患者入院前已经存在胚胎发育异常，胚胎因素导致自然流产与我院医疗行为无因果关系。
【鉴定意见】
受南京市秦淮区人民法院的委托，2019年2月28日及6月4日南京医科大学司法鉴定所出具了医疗损害鉴定意见书，认定：1、医方南京长江医院存在促排卵治疗不规范、告知不充分的过错，，过错和卵巢过度刺激综合征及卵巢囊肿蒂扭转之间存在因果关系，原因力为主要因素；过错和患者右侧附件切除之间亦有一定因果关系，原因力为次要因素；2、医方南京市妇幼保健院存在对患者监护检查不到位的过错，和患者血色素下降、病情加重之间存在因果关系，与右侧附件切除无因果关系；3、患者右侧附件切除构成八级伤残；5、患者误工期限为90天，护理及营养期限各为60天。
本所主任、医学硕士王金宝律师作为患方代理人参加了本次鉴定听证会。
【一审判决】
2019年9月5日，依据上述医疗损害鉴定意见，在南京市秦淮区人民法院主持下，原被告三方达成调解协议，南京长江医院一次性赔偿原告各项损失16.8万元，南京市妇幼保健院一次性补偿原告2000元。
【医事法律评析】
本所代理律师作为患方代理人参加本次鉴定听证会时，提出的主要患方意见为：医方南京长江医院、南京市妇幼保健院医疗行为存在明显过错，与患者发生卵巢过度刺激综合征以及最终右侧附件切除等损害后果之间存在因果关系，且过错应是导致损害后果的主要因素。具体理由如下：
一、南京长江医院存在的过错。
根据2018年1月发布、中华医学会妇产科学分会内分泌学组及指南专家组制定的《多囊卵巢综合征中国诊疗指南》（载于中华妇产科杂志2018年1月第53卷第1期第2-6页），该医方医疗行为存在下列过错：
（一）未仔细询问病史。
医方没有询问既往史，如既往就诊的情况、相关检查结果、治疗措施及治疗效果等；没有询问家族史，如家族中糖尿病、肥胖、高血压、体毛过多的病史以及女性亲属的月经异常情况、生育状况、妇科肿瘤史等。
事实上，患者已于2017年9月有关于多囊卵巢综合征的诊断，且服用过2个疗程的中药进行营养调理，但因诊治的中医专家出国而中断。在看到该医方的有关医疗广告后，患者遂至医方就诊。
（二）实验室检查项目不足。
患者于2018年2月20日就诊当天，门诊病历记载一般检查显示“多毛”，故应当怀疑存在高雄激素血症，但是医方仅检查了睾酮水平，未进行其他相关检查，包括雄烯二酮、脱氢表雄酮、硫酸脱氢表雄酮等，以确定或排除高雄激素血症。此外，医方也未查能了解卵巢储备功能的抗苗勒管激素水平，更未对血糖、血脂以及肝功能等代谢指标进行检查评估。
（三）治疗上的过错。
本例患者多囊卵巢综合征（PCOS）虽然诊断明确，但医方的治疗行为存在下列明显不当：
1、未告知生活方式干预治疗的重要性。而生活方式干预是PCOS患者的首选基础治疗，未对饮食控制、运动及行为干预予以任何指导。
2、没有针对患者多毛等高雄激素血症的症状进行治疗，没有使用短效复方口服避孕药（短效COC）。
3、未行任何代谢指标的评估，未针对可能存在的异常进行相应治疗。
4、促进生育治疗方面存在的过错。
（1）仅对患者本身，未对夫妇双方进行检查，未确定是否存在引起生育失败的其他因素。
（2）促排卵用药存在严重过错。
①关于用药时机。指南规定：在代谢和健康问题改善后仍未排卵者，可予药物促排卵。医方在未对可能存在的代谢和健康问题进行了解和处置后，就直接使用促排卵药物，明显不妥。
②关于促排卵药物。
医方促排卵药物的使用存在严重不当，与患者后期发生卵巢过度刺激综合征（OHSS）直接相关。第8版《妇产科学》教材早就明确指出：PCOS治疗使用诱发排卵的药物时，易发生卵巢过度刺激综合征，需严密监测，加强预防措施（第362页）。
首先，来曲唑首次用药每日剂量加倍。根据上述指南，虽然来曲唑可以作为PCOS诱导排卵的一线用药，但是指南明确规定：来曲唑从自然月经或撤退性出血的第2-5天开始，2.5mg/d，共5d；如无排卵则每周期增加2.5mg，直至5.0-7.5mg/d。本次就诊用药系患者首次服用，应为2.5mg/d，但医方予每日2片即每日5mg，用药量明显过大。
其次，在使用来曲唑的同时，配合应用戊酸雌二醇片没有任何根据。根据说明书，戊酸雌二醇虽然可用于补充雌激素不足，但指南并未规定可与来曲唑配合使用，可同时使用的为人绝经期促性腺激素（hMG）、高纯度卵泡雌激素（FSH）和基因重组FSH。而且医方使用戊酸雌二醇的用量是每天2片，即2mg/d，而药物说明书规定每天为1mg。医方用量显然过大。
再次，同时医方还使用了“促排卵汤2号方”，该方剂是否有合法批准手续，成分如何，是否能与其他促排卵药物同用，均不明确。由于医方称其是用于促排卵，因此和其他促排卵药物同用，难以避免会导致卵巢过度刺激。
最后，医方使用促性腺激素不当。指南规定的促性腺激素的用法为：（1）联合来曲唑或CC使用，增加卵巢对促性腺激素的敏感性，降低促性腺激素用量；（2）低剂量逐渐递增或常规剂量逐渐递减的促性腺激素方案。2015年4月发布、中华医学会生殖医学分会制定的《辅助生殖促排卵药物治疗专家共识》（载于《生殖与避孕》杂志2015年4月第35卷第4期第211-223页）明确规定：自月经周期第2-6日开始，推荐hMG或FSH起始剂量不超过75IU/d，隔日或每日肌肉注射。医方起始剂量即为150IU/d，用药明显过量，且未严密监测患者血液激素浓度，同样难以避免会导致卵巢过度刺激。
二、南京市妇幼保健院存在的过错。
该医方对患者病情未予以高度重视，在明知患者存在PCOS并继发OHSS，有强烈的生育要求，附件极其珍贵，且OHSS并发卵巢蒂扭转的临床征象非常明显、保守治疗无效的情况下，没有及时予以诊断，没有及时进行剖腹探查并继而采取可以挽救右侧附件的手术，导致患者病情进一步发展为囊肿破裂出血，只好实施右侧附件切除术。
患者入院时OHSS诊断明确，而且此前B超检查除了PCOS并无其他病症，当日下午发病时下腹痛明显，持续发病，并伴有恶心呕吐等症，虽然妇科检查未及典型的蒂部压痛及肿块，但应高度怀疑OHSS并发卵巢蒂扭转，及时行剖腹探查，否则必将延误治疗，失去挽救卵巢的时机。