输尿管结石治疗不当致患者肾功能丧失，
泰州市第二人民医院被判担同责

来源：中国医药法律服务网—江苏建康律师事务所

【简要案情】
原告孟天宇（化名），男，66岁，于2016年5月1日因“腹痛2小时余”至被告泰州市第二人民医院就诊，被告予相关检查后临床印象为尿路结石，于5月2日收原告入院，入院诊断为左侧输尿管下段结石、左肾积水及左肾周炎。被告入院后予完善相关检查，于5月5日行“经尿道左侧输尿管镜下钬激光碎石术+左侧输尿管双J管置入术”，术后第二日检查发现原告出现肺栓塞，于5月8日转血管外科治疗。原告于5月21日出院，出院诊断为肺栓塞、左下肢深静脉血栓形成、左侧输尿管下段结石、左肾积水及左肾周炎。
原告于2016年9月28日在当地医院发现血压升高、左肾积水，于10月2日至被告，被告仅记录了原告主诉，未予任何诊治。10月3日于被告处行CT检查，提示：左肾盂积水、左侧输尿管上中段扩张，请进一步检查。后又于11月29日前往泰州市人民医院门诊就诊。
原告于2016年12月6日因“间断性左侧腰背疼痛半年余”再次入住被告处，入院诊断为左肾积水、左侧输尿管狭窄、高血压。入院后完善相关检查，于12月8日在局麻下行左侧输尿管双J管置入术，置管失败，原告于12月9日出院，出院诊断同入院。
其后原告又前往上海市第一人民医院、上海市复旦大学华山医院进行检查和治疗。现原告左肾已是无功能肾，一旦感染，需立即切除。
原告于2017年5月3日向法院起诉被告要求进行赔偿。经泰州市姜堰区人民法院委托，南京康宁司法鉴定中心于2018年6月20日出具了司法鉴定意见书，认定被告诊疗行为存在过错，该过错与原告损害后果之间存在因果关系，建议参与度为15%-20%，认定原告肾功能下降构成六级伤残。
上述鉴定意见作出后，原告不予认可，遂至本所咨询。本所主任、医学硕士王金宝律师在阅看有关记录后明确认为：医方对于患者的医疗行为确实存在明显过错，与病情加重直至目前的损害后果之间存在因果关系，应承担较大的赔偿责任；因原告之原因未能提出更充分的事实和理由，因此南京康宁司法鉴定中心关于原因力的鉴定意见明显依据不足，不应作为认定案件事实的根据，应当进行重新鉴定。原告遂决定向法院申请撤诉，并继而委托本所专业律师向泰州市姜堰区人民法院重新起诉。原告的撤诉申请得到法院准许。
【争议焦点】
患方认为：被告诊疗行为存在过错，手术操作不当导致输尿管损伤，术后又未能及时发现输尿管狭窄，延误病情，最终导致原告左肾无功能，被告的过错与原告损害后果之间存在直接因果关系，应当承担主要责任。
医方认为：患者入院诊断明确，手术指征明确；手术前相关手术风险已做交代；患者在拔出输尿管支架后未及时复诊，耽误治疗时间；我院诊疗行为符合规范常规，患者损害后果与我院医疗行为无因果关系。
【鉴定意见】
受泰州市姜堰区人民法院的委托，2019年7月8日本案重新鉴定机构南通三院司法鉴定所出具了医疗损害鉴定意见书，认定：1、医方病历书写不规范；2、医方出院医嘱交代不详细；3、医方对患者的病情重视不够；4、医方术后未采取任何预防深静脉血栓形成的措施；5、因医方过错与患者自身因素难以区别作用的大小，因此考虑医疗过错的原因力大小为同等因素，建议以50%为宜；6、患者损害构成六级伤残。
本所主任、医学硕士王金宝律师作为原告代理人参加了本次鉴定听证会。
【一审判决】
2019年8月29日，泰州市姜堰区人民法院采信了上述医疗损害重新鉴定意见，判令被告医院承担50%的赔偿责任，共计赔偿原告各项损失23万余元。
一审判决后，原被告双方均未提出上诉，一审判决生效。
【医事法律评析】
本所代理律师参加本次鉴定听证会时，提出的患方意见为：医方泰州市第二人民医院医疗行为存在明显过错，与患者目前损害之间存在直接因果关系，过错应为损害的主要因素。具体理由如下：
一、患者存在“输尿管镜（碎石）取石术”的禁忌症，医方选择“经尿道左侧输尿管镜下钬激光碎石术”违反诊疗及技术操作规范。
2016年5月5日手术记录记载：在左输尿管口缓慢置入输尿管镜后，见输尿管中下段狭窄，予3号输尿管导管以及斑马导丝扩张狭窄段后，再次缓慢进镜，在狭窄段上方见一约1.0*0.6cm大小结石……。该记录证实：患者术前存在“结石远端输尿管狭窄”，且“输尿管镜放入困难”，需在扩张后才能置入。医方强行继续实施“输尿管镜下钬激光碎石术”，明显违反诊疗规范。
中华医学会编著的《临床技术操作规范•泌尿外科分册》之“输尿管镜碎石取石术”一节规定：“结石远端输尿管狭窄，无法用输尿管镜同时解决”，是该术式的禁忌症；如果输尿管镜放入困难，不要勉强，尽早结束手术，改用其他方法处理结石（人民军医出版社2005年11月第1版第26、28页）。
第8版《外科学》教材明确指出：“输尿管镜取石术”适用于中、下段输尿管结石，但下尿路梗阻、输尿管狭窄或严重扭曲等，不宜采用此法（人民卫生出版社2013年3月第8版第578页）。
医方在确定存在左侧输尿管结石远端狭窄，且需要实施狭窄扩张方可置入输尿管镜的情况下，未依照规范尽早结束手术，改用其他方法治疗结石，而是强行扩张狭窄段的输尿管，继续实施输尿管镜下钬激光碎石取石术，且不排除存在多次进出输尿管的情形（手术记录记载“取出部分结石”），与术后输尿管严重狭窄及肾重度积水、萎缩等有直接关系，也直接导致第二次住院放置双J管的多次尝试归于失败。
二、医方输尿管镜碎石取石术术后处理存在明显不当。
上述《临床技术操作规范•泌尿外科分册》规定：“输尿管镜碎石取石术”术后应当做KUB检查有无残留结石，双J管1个月后拔除，导尿管和输尿管导管3-7天后拔除（第28页）。而且由于输尿管狭窄形成的早期，患者的肾功能一般没有异常表现，因此为避免患者失去最佳治疗时机，输尿管结石的临床治疗常规要求，术后3个月左右应常规行影像学检查，以观察是否出现输尿管狭窄或肾积水。若确诊发生术后输尿管狭窄，应及时予以相应处理，防止肾积水加重甚至肾功能衰竭。医方的术后处理存在下列过错：
一是在术后住院期间未行KUB及/或B超检查。
二是术后发生深静脉血栓形成、肺栓塞而转入胸外科后直至5月21日出院，泌尿外科医生从未查看过病人，未了解患者的泌尿外科病情。此外，也无导尿管和输尿管导管的拔除记录。
三是出院医嘱虽然有“泌尿外科及血管外科门诊随诊”，但对患者没有具体的门诊复诊的指导意见，势必影响对术后远期并发症的及时诊治。
事实也确实如此，根据医方2016年10月2日门诊病历记载，患者在此前才有B超检查且已为“左肾积水”（患者自述在9月30日因血压高、腰部不适，而在当地医院行B超检查）；10月3日医方CT检查示：左肾盂积水，左侧输尿管上中段扩张。但医方均未予以告知检查结果的临床意义，未予以进一步诊治，再次延误病情。12月2日泰州市人民医院的CT检查已经明确提示：左肾体积较小，显影较淡，左侧输尿管中上段、肾盂及肾盏扩张。
四是出院后过早拔除双J管。依照本例手术的规范，双J管应在术后1个月拔除。但是，由于医方是强行实施了输尿管镜碎石取石术，所进行的操作步骤导致输尿管损伤而致术后狭窄的风险极大，依照临床常规还应延长至8-12周再予以拔除。
虽然医方2016年12月6日第二次入院记录记载“患者术后1月拔除双J管”，但这与事实不符。患者自述：自己于出院后一周前往医方拔除双J管；拔管费用医方已在第一次住院时收取；医方没有拔除双J管的医嘱及拔管记录。因此，应当认定患者的说法成立，即医方过早拔除双J管（术后约23天）。医方过早拔除双J管，与输尿管严重狭窄等一系列后果具有因果关系。而且患者自述：准备拔除双J管时，医方多次寻找双J管而未能找到，进一步说明医方虽然放置了双J管，但并未实际起到应有的提高结石排净率、预防术后输尿管狭窄的作用。
三、2016年12月第二次住院，在双J管放置失败的情况下，未再采取其他必要措施，进一步加重了肾功能的损害。
患者于2016年12月6日再次入医方进行治疗，医方予相关检查后诊断为左肾积水、左侧输尿管狭窄，并于12月8日行左输尿管双J管置入未果。双J管置入失败的最主要原因，应为之前术式选择及手术操作不当所致的严重输尿管狭窄，也不排除经治医生的技术操作之故。
第8版《外科学》教材明确指出：肾积水的治疗应根据梗阻病因、发病缓急、梗阻严重程度、有无并发症以及肾功能损害情况等综合考虑。肾积水是尿路梗阻所致，梗阻时间长短对肾功能的影响起到关键性的作用，应尽快解除梗阻。如果病人病情较危重，不允许作较大手术或梗阻暂时不能除去时，可在超声引导下经皮肾穿刺造瘘，将尿液直接引流出来，以利于感染的控制和肾功能的改善（第569页）。而输尿管狭窄的治疗原则为及时解除梗阻，通畅引流尿液和保护肾功能。两者之间相辅相成。
患者当时左肾体积已明显较小，医方并未行B超等检查评估肾积水程度及肾皮质萎缩情况，其后又未能在双J管置入失败的情况下，及时行经皮肾穿刺造瘘，再次延误了患者的病情。
四、对患者深静脉血栓形成及并发肺栓塞的风险虽有预估，但术后未采取任何预防深静脉血栓形成的措施，与肺栓塞发生存在因果关系。所幸患者未出现致死性肺栓塞。
2016年5月4日术前讨论记录，多次记载有术后“预防深静脉血栓”，并在当日的手术同意书中告知患者有术后“深静脉血栓形成”的风险。而且，术前患者年龄62岁；术前5月3日凝血功能检查显示：抗凝血酶Ⅲ低于正常值；患者为全麻手术病人，术后护理等级为一级护理，持续卧床休息。因此，患者明确存在发生深静脉血栓的高危因素，应当依照规范采取相应的预防措施，以避免发生肺栓塞。
上述第8版《外科学》教材在“围手术期处理”部分明确规定：由于静脉血栓形成有一定的发生率和死亡率，所以凡是大手术时应预防。围术期发生静脉血栓形成的危险因素包括年龄>40岁、肥胖、有血栓形成病史、静脉曲张、吸烟、大手术（特别是盆腔、泌尿外科、下肢和癌肿手术）、长时间全身麻醉和凝血功能异常等。有静脉血栓危险因素者，应预防性使用低分子量肝素、间断气袋加压下肢和口服华法林（近期曾接受神经外科手术或有胃肠道出血的病人慎用）（第102页）。在“深静脉血栓形成”部分明确指出：手术、制动、血液高凝状态是发病的高危因素，给予抗凝、祛聚药物，鼓励病人做四肢的主动运动和早期的离床运动，是主要的预防措施（第519页）。
但是，对照医方的病程记录、护理记录、长期及临时医嘱单，医方术后（5月6日17时50分报危急值之前）没有采取任何与预防深静脉血栓形成有关的措施，包括基础预防（做四肢的主动运动和早期的离床运动）、物理预防（间断气袋加压下肢）以及药物预防措施，存在明显过错，与深静脉血栓形成以及肺栓塞的发生存在因果关系。所幸患者并未出现致死性的肺栓塞。