胎盘早剥诊治不当致孕妇及胎儿死亡，
阜宁县人民医院被判担同责

来源：中国医药法律服务网—江苏建康律师事务所

【简要案情】
孕妇张燕华（化名），阜宁县人，26岁。2017年7月后，孕妇被诊为怀第二胎。自本次怀孕后，孕妇一直在阜宁县阜城镇卫生院进行孕期保健。孕保期间，该卫生院分别于2017年8月20日、8月31日及10月8日委托阜宁县中医院为孕妇进行过3次产科超声检查；于2017年10月28日分别进行了血常规、尿常规、肝肾功能、肝炎指标等病原学检查以及心电图检查；于2017年11月14日进行了唐氏综合征产前筛查；未行其他检查及记录。
2017年12月12日，因孕妇存在产科高危因素“疤痕子宫”， 阜城镇卫生院将孕妇转至县中医院继续进行孕期保健。县中医院于2018年1月24日为孕妇进行了产科B超检查，诊断为“1、单活胎、暂头位；2、胎盘未成熟”；未行其他检查及记录。
2018年2月15日上午，孕妇因发热近一天，至被告阜宁县人民医院北院区就诊，行血常规检查示：白细胞和中性粒细胞绝对值正常，中性粒细胞百分率升高；诊断为“上呼吸道感染”，予以青霉素静滴进行抗炎治疗；未行其他检查；未做病历记录。输液完毕后，孕妇在家人陪同下返家。
当日中午12时左右，孕妇出现阴道出血，量多，家人驾车带其前往盐城就诊。因途中出血量增加，孕妇遂返回县人民医院南院区产科看急诊，测体温39.2℃、脉搏130次/分，血压测不出，查体见“阴道内大量暗红色不凝血”，行B超检查示“胎死宫内”，被急诊收入产科病房，入院诊断为：失血性休克、胎盘早剥、弥漫性血管内凝血、胎死宫内、发热待查、急性肾功能不全？、疤痕子宫。入院后，县人民医院即施行了“剖宫取胎术+全子宫切除术”；台上会诊考虑为重度胎盘早剥；术中及术后予以大量补液及输血，但孕妇仍无尿。因ICU病房无床位，县人民医院拟将孕妇转至盐城市第一人民医院继续治疗。但孕妇于18时40分突然抽搐，口鼻出血，心电监护示“室颤”，医方予以相关抢救措施，但因抢救无效，县人民医院于19时10分宣布孕妇死亡。死亡记录记载的死亡原因为：失血性休克、弥漫性血管内凝血、多器官功能衰竭。
孕妇死亡后，阜宁县卫生和计划生育委员会委托南京医科大学司法鉴定所对孕妇进行尸体解剖以查明死亡原因。2018年5月11日，南京医科大学司法鉴定所出具的尸体解剖司法鉴定意见为：孕妇符合死胎、胎盘剥离继发弥散性血管内凝血，最终多脏器功能衰竭死亡。
孕妇亲属因对医方尤其是县人民医院的医疗行为持有异议，遂至本所咨询。本所主任、医学硕士王金宝律师在阅看有关记录后明确认为：1、医方县人民医院对于孕妇的医疗行为确实存在明显过错，与孕妇胎盘早剥病情加重直至最后死亡之间存在因果关系，应承担较大的责任；2、阜城镇卫生院及县中医院的孕期保健行为同样存在过错，未能发现孕妇可能存在的能导致胎盘早剥的因素，未能采取预防胎盘早剥的措施，与胎盘早剥的发生也可能存在因果关系。孕妇亲属遂决定委托本所专业律师向阜宁县人民法院起诉，要求三医方共同对孕妇及胎儿的死亡承担赔偿责任。
【争议焦点】
患方认为：1、医方阜城镇卫生院及县中医院在为孕妇进行孕期保健的过程中，违反孕期保健工作规范，未能发现孕妇可能存在的能导致胎盘早剥的因素，未能采取预防胎盘早剥的措施，与胎盘早剥的发生应存在一定关联；2、医方县人民医院在为孕妇进行发热诊疗时，无指征使用抗生素，且在孕妇出现明显胎盘早剥时，救治措施存在明显过错，延误了有效抢救时机，与孕妇胎盘早剥进一步加重直至死亡之间存在因果关系。
医方认为：1、阜城镇卫生院及县中医院：我院对孕妇实施的孕期保健行为符合孕期保健工作规范，不存在过错，孕妇的死亡和我院无关；2、县人民医院：我院诊疗行为符合规范常规；孕妇胎盘早剥的发生和我院无关；孕妇的死亡是其自身疾病胎盘早剥所致，与我院医疗行为无因果关系。
【鉴定意见】
受阜宁县人民法院的委托，2018年11月15日淮安市医学会出具了医疗损害鉴定意见书，认定：1、医方阜宁县阜城镇卫生院建《江苏省孕产妇保健手册》不规范，且未按规定填写，但与孕妇死亡无因果关系；2、医方阜宁县中医院未规范填写《江苏省孕产妇保健手册》，但与孕妇死亡无因果关系；3、医方阜宁县人民医院存在对患者病情评估不足，抢救治疗过程不规范，未重视生化检查中的危急值并及时复查等过错；4、医方阜宁县人民医院的医疗过错与孕妇的死亡存在一定因果关系，其原因力大小为同等因素。
本所主任、医学硕士王金宝律师作为原告代理人参加了本次鉴定听证会。
【一审判决】
2019年1月14日，阜宁县人民法院采信了上述医疗损害鉴定意见，判令被告阜宁县人民医院承担50%的赔偿责任，共计赔偿原告各项损失57万余元。
一审判决后，原被告双方均未提出上诉，一审判决生效。
【医事法律评析】
参加本次鉴定听证会时，本所代理律师提出的患方主要意见为：医方阜宁县阜城镇卫生院、阜宁县中医院以及阜宁县人民医院对于孕妇的孕期保健行为及对于胎盘早剥的诊疗行为均存在过错，且均与孕妇最后的死亡存在因果关系，医方过错应为孕妇死亡后果的主要因素。具体理由如下：
一、阜宁县阜城镇卫生院的产前检查行为存在过错，未能发现孕妇可能存在的异常并及时予以处置。
孕妇生于1991年5月6日，2017年7月后被诊为怀第二胎（末次月经为7月7日）。自本次怀孕后，孕妇一直在该医方进行孕期保健。孕保期间，医方分别于2017年8月20日、8月31日及10月8日，为孕妇进行过3次产科超声检查（检查地点为医方阜宁县中医院；结果均未见明显异常）；于2017年10月28日分别进行了血常规、尿常规、肝肾功能、肝炎指标等病原学检查以及心电图检查（结果均未见异常）；于2017年11月2日进行了唐氏综合征产前筛查（报告时间为2017年11月14日；结果为“低危”）；未行其他检查及记录。
由孕妇的《孕产期保健手册》可知，该医方存在下列违反产前检查规范（第8版《妇产科学》教材第142-144页）的过错：
一是“首次产前检查”存在的过错。1、未记录检查时间。按照规范，首次检查应在孕6-8周为宜。如果医方是在2017年10月28日进行的首次产前检查，则其检查时间明显滞后；2、除了一般情况、身高、体重、血压、高危评分及因素以及保健指导等项目外，其余项目均为空白，未计算体重指数，无任何妇科检查、辅助检查以及胎儿情况记录；3、所测血压值偏低，为88/56mmHg，但未有任何建议或处置措施；4、未予以补充叶酸至妊娠3个月。
二是第2-3次产前检查（孕16-20周；孕21-24周）记录系完全空白。虽然首次检查确定“下次随访日期为2017年12月1日”（已孕146天，近孕21周），但无任何到期或相近日期的相关记录。
上述产前检查规范明确指出：产前检查是监测胎儿发育和宫内生长环境，监护孕妇各系统变化，促进健康教育和咨询，提高妊娠质量，减少出生缺陷的重要措施。规范和系统的产前检查，是确保母儿健康和安全的关键环节。
二、阜宁县中医院的产前检查行为同样存在过错，，同样未能发现孕妇可能存在的异常并及时予以处置。
2017年12月12日，因孕妇存在产科高危因素“疤痕子宫”，医方阜城镇卫生院将孕妇转至医方阜宁县中医院继续进行孕期保健。此时，孕妇已孕5月余（158天，近孕23周），该医方仅于2018年1月24日为孕妇进行了产科B超检查，诊断为“1、单活胎、暂头位；2、胎盘未成熟”；未行其他检查及记录。该医方的行为同样明显违反上述产前检查规范。
三、阜宁县人民医院的医疗行为存在过错，与孕妇死亡直接相关。
（一）2018年2月15日上午的门诊诊疗行为存在过错。
当日上午，孕妇因发热近一天，至该医方北院区就诊，行血常规检查示：白细胞和中性粒细胞绝对值正常，中性粒细胞百分率升高。医方诊断为“上呼吸道感染”，予以青霉素静滴进行抗炎治疗。医方的行为存在下列过错：
一是未询问病史，未对发热原因进行任何了解，未行任何体格及其他检查，未做病历记录，未能发现孕妇可能存在的异常或先兆。
二是无明确指征使用抗生素，违反抗菌药物使用规范。国家卫计委制定的《抗菌药物临床应用指导原则》（2015年版）明确规定：诊断细菌、真菌或其他病原微生物感染才有应用抗菌药物的指征，凡诊断不能成立者以及病毒感染者，均无抗菌药物应用指征。
（二）2018年2月15日下午医方南院产科诊疗行为存在明确过错。
1、在急诊室没有立即开通抢救通道，处置存在明显延迟。当日中午12时左右，孕妇出现阴道出血，量多，家人驾车带其前往盐城就诊。因途中出血量增加，孕妇遂返回被告三南院区产科看急诊。孕妇到达后急诊挂号的时间为13时40分，测体温39.2℃,、脉搏130次/分，血压测不出，查体见“阴道内大量暗红色不凝血”，说明孕妇已经明确存在失血性休克，无论是何种原因所致，均应先立即对休克进行抢救。而且针对孕妇检查所见，胎盘早剥或前置胎盘的可能性最大，均属于妊娠晚期严重并发症，均应当立即予以处置。而且后者的可能性相对较小，因为前置胎盘初次出血量一般不多，初次即发生致命性大出血而导致休克者相对少见。
但医方在孕妇13时40分左右到达急诊，明确失血性休克的诊断后，并未立即建立静脉通道，迅速补充血容量，改善血液循环。医方仅在急诊作了配血准备，并未立即输注等渗晶体液及其他胶体液。
高等学校《急诊与灾难医学》教材对于休克的“治疗”，明确规定如下：除心源性休克外，补液是抗休克的基本治疗。尽快建立大静脉通道或双通路补液，快速补充等渗晶体液（如林格液或生理盐水）及胶体液（如低分子右旋糖酐、血浆、白蛋白或代血浆），必要时进行成分输血（人民卫生出版社2013年3月第2版第211页）。
2、住入病房后，医方同样未进行抗休克治疗。长期医嘱单及临时医嘱单均未见任何记载。住院凭证记载的时间为14时14分，孕妇被急诊收入产科病房后，实际住院时间为14时28分，病房的处置措施均在此之后。而此时行B超检查结果已出，入院诊断明确为：失血性休克、胎盘早剥、弥漫性血管内凝血、胎死宫内、发热待查、急性肾功能不全？、疤痕子宫。医方首当其冲的是应当立即纠正休克，但医方并未立即输注等渗晶体液及血液之外的其他胶体液，其进一步的治疗方案为“输血，急诊手术”（见“首次医患沟通记录单”）。医方的行为既违反了上述失血性休克的治疗原则，也明确违反胎盘早剥的治疗规范（第8版《妇产科学》教材第132页），对手术之后患者病情未能好转，而是进一步恶化出现无尿等多脏器衰竭直至死亡，有至关重要的作用。
3、相关检查实施存在明显延迟。医方急诊未嘱相关实验室检查，根据临时医嘱单，医方医嘱进行血常规、肝肾功能以及凝血指标检查，均在14时30分之后，而真正具体实施以及检查结果的作出肯定在其之后，明显不利于对于患者病情，尤其是是否存在凝血功能障碍以及DIC的情形。因为，一旦发生DIC，病死率较高。医方凝血指标检查报告时间为15时21分，而且患者入院时除了有阴道大量不凝血外，并无皮肤、粘膜及注射部位出血，无血尿、咯血或呕血，因此虽然患者存在凝血功能障碍，但入院诊断“弥漫性血管内凝血”完全缺乏诊断依据（第8版《妇产科学》教材第131页）。
4、B超检查明显滞后，延误了对死胎的诊断以及剖宫产手术的尽早实施。孕妇13时40分左右已到达医方急诊，而且产科检查明确“胎心无”（见“死亡记录”），应当高度怀疑胎儿已经死亡，应当立即进行B超检查予以确诊。但是医方B超检查申请单记载的时间为14时17分，检查时间当在此之后，存在显著地延迟。根据入院记录记载，孕妇是在14时02分至产科病区，然后再去B超室进行检查。如此处理，也必然加重患者病情。B超检查的滞后，必然导致实施手术时间存在明显延迟，必然加重患者病情，与术后患者病情加重且很快死亡，存在直接关系。而迅速终止妊娠、阻断促凝物质继续进入母血循环，以及补充血容量和凝血因子，应用肝素以及进行抗纤溶治疗等，均可纠正凝血功能障碍，预防DIC的发生。