甲状腺手术操作不当致患者永久性甲状旁腺功能减退，
东南大学附属中大医院仅被判担同责

来源：中国医药法律服务网—江苏建康律师事务所

【简要案情】
原告田红梅（化名），女，60岁，因“发现双侧甲状腺包块5天”，于2018年1月24日入住医方东南大学附属中大医院普外科病房。1月26日，医方在全麻下实施了甲状腺峡部切除术，术中快速病理示“甲状腺乳头状癌”，遂行甲状腺癌根治术。术后常规病理示：甲状腺乳头状癌，脉管神经未见癌组织侵犯，切缘未见癌残留；另见少量甲状旁腺组织。术后第二天，原告即出现双手麻木、四肢无力以及头晕等缺钙表现，询问医生，未告知具体原因，只是说暂时的，逐步会恢复好的。1月31日，原告出院，出院主要诊断为甲状腺乳头状癌。
出院后大半年时间中，原告的缺钙表现越来越重，并经常出现胸闷气短、肢体麻木以及抽筋等症；多次因病情危重急诊就医；多次在被告处以及其他医院查血钙明显低于正常，查甲状旁腺素数值更低，近期查近乎为0。
原告对医方医疗行为及甲状旁腺功能近乎缺失持有异议，遂至本所咨询。本所主任、医学硕士王金宝律师在阅看有关记录后明确认为：医方对于患者的医疗行为确实存在明显过错，与原告甲状旁腺功能近乎缺失的损害后果之间存在直接因果关系，应承担主要责任。原告遂决定委托本所专业律师向南京市鼓楼区人民法院提起医疗损害赔偿诉讼。
【争议焦点】
患方认为：医方术前未能明确诊断肿物性质；术前准备不足；术中操作存在不当，误切甲状旁腺，导致患者甲状旁腺功能丧失；未及时向患者告知术后病情变化及可能带来的严重后果；医方存在的上述过错，与原告甲状旁腺功能丧失之间存在直接因果关系，应承担主要责任。
医方认为：患者入院诊断明确，手术指征明确，无手术禁忌症；手术成功，不存在误切双侧甲状旁腺情况；术中误伤右侧甲状旁腺属于不能完全避免的并发症；手术前相关手术风险已做告知。
【鉴定意见】
受南京市鼓楼区人民法院的委托，2019年7月18日南京医科大学司法鉴定所出具了医疗损害鉴定意见书，认定：1、医方存在实施甲状腺手术未尽到谨慎注意义务，医患沟通不充分等过错；2、医方的过错与患者术后永久性甲状旁腺功能减退的损害后果之间存在一定因果关系，其原因力大小为同等因素；3、患者的损害构成七级伤残；4、原告的误工期限为120日，营养及护理期限各为45日；5、原告的永久性甲状旁腺功能减退存在一般医疗依赖，需终身服药。
对于上述鉴定意见，原被告均不服而申请重新鉴定。原告认为应当构成四级伤残，被告则认为术后甲状旁腺功能减退属于手术并发症，医方不应承担医疗赔偿责任。申请重新鉴定均未获得法院准许。
本所主任、医学硕士王金宝律师作为原告代理人参加了本次鉴定听证会。
【一审判决】
2019年9月30日，南京市鼓楼区人民法院采信了上述医疗损害鉴定意见，判令被告东南大学附属中大医院对原告的损害承担50%的赔偿责任，共计赔偿原告各项损失21万余元。
一审判决后，原被告双方均未提出上诉，一审判决生效。
【医事法律评析】
一、医方医疗行为存在明显过错，与患者甲状旁腺功能完全丧失的损害后果之间存在直接因果关系，过错应为损害的主要因素。具体理由如下：
（一）医方术前未能明确诊断肿物性质。
根据病历记载，患者发现双侧颈部有大小不一肿块，右侧颈部较大，月2*1cm。质韧，不伴疼痛，无压痛。患者无声音嘶哑、吞咽困难、恶心呕吐、局部红肿热痛等不适。医方在术前的诊断均是双侧甲状腺占位。患者2018年1月25日甲状腺功能检测结果显示甲状腺球蛋白明显升高。
根据《临床诊疗指南•外科学分册》，甲状腺癌的诊断要点有：1.触诊甲状腺结节单发，质地坚实，可活动，也可固定，形态不规则，无痛；2.甲状腺球蛋白可升高，对分化型甲状腺癌的诊断有一定意义；3.细针吸取细胞学检查可发现肿瘤细胞，利用B超引导下进行检查，诊断准确率可达95%以上；4.诊断困难者，可行甲状腺肿物切除组织活检或颈部可疑肿大淋巴结切除活检；（人民卫生出版社2006年12月第1版第72页）。
根据医方首次病程记录，医方的诊断依据为患者临床表现以及2018年1月23日南京医科大学第二附属医院颈部B超，但是该B超明确建议穿刺活检，医方并没有进行。另外首次病程记录中也明确记载，医方已经进行了鉴别诊断，通过临床表现与甲状腺癌相鉴别，诊断为甲状腺占位，而医方又在术前讨论中考虑到存在甲状腺癌的可能，但是医方始终没有通过穿刺活检或者细针吸取细胞学检查等方式明确肿物性质，而是采取术中快速病理的方式明确肿物性质，严重影响了手术方案的制定及损害患者的知情同意权，同时也影响到术前准备以及术中预防手术副损伤而采取相应措施。
（二）医方术前准备不足。
尽管医方在手术知情同意书中明确可能会在术中损伤甲状旁腺并在术后可能需要长期服用钙剂。但是医方的术前病程记录、术前讨论记录和手术小结中均未提及术中甲状旁腺的保护以及损伤后的处理等事宜，未针对可能发生的手术副损伤进行任何针对性的讨论，也未采取相关措施避免手术副损伤。
（三）医方术中操作存在不当，误切甲状旁腺，导致患者甲状旁腺功能丧失。
根据《临床技术操作规范•普通外科分册》，无论全甲状腺切除术、近全甲状腺切除术或者是甲状腺叶全切除术，术中均应仔细辨认喉返神经和甲状旁腺，注意保护，勿使损伤；注意保留甲状旁腺，切除甲状腺后，应仔细检查切除物中有无甲状旁腺，如发现误切，应立即将其埋藏于胸锁乳突肌或前壁肌肉内（人民军医出版社2007年1月第1版第14-20页）。
核对医方手术记录，并没有术中辨认甲状旁腺的记录，同时也没有检查切除物中有无甲状旁腺的记录。但是术后病理诊断报告单，送检的切除物中存在甲状旁腺组织，证实医方在术中误切了甲状旁腺。同时术后出现的手脚麻木，以及各项电解质检查也均证实，患者存在甲状旁腺功能减退。显然是医方在术中未能尽到充分的注意义务，误切患者甲状旁腺，未能按诊疗规范检查切除物，及时发现误切的甲状旁腺并采取补救措施，导致患者术后出现甲状旁腺功能丧失。
（四）医方未及时向患者告知术后病情变化及可能带来的严重后果。
术前术后患者血清钙、磷及甲状旁腺素多次检测结果如下：
1月25日血清钙2.32mmol/L、磷1.22mmol/L；
1月26日血清钙1.90mmol/L、磷1.26mmol/L；
1月28日血清钙1.69mmol/L、磷1.55mmol/L；
1月30日血清钙1.74mmol/L、磷1.75mmol/L；甲状旁腺激素检测结果为0.0pg/mL；
2月24日Ca++0.69mmol/L，鼓楼医院检测结果为总钙1.57mmol/L、磷1.74mmol/L；
3月20日鼓楼医院检测结果为全段甲状旁腺素＜0.7pmol/L；
4月23日血钙1.53mmol/L，鼓楼医院检测结果为全段甲状旁腺素＜0.7pmol/L；
4月29日钙1.51mmol/L
5月28日、6月12日、7月9日以及7月31日南京医科大学第二附属医院检测结果均为血清甲状旁腺素0.10pg/ml；
9月3日南京医科大学第二附属医院检测结果为总钙1.89mmol/L，磷1.35mmol/L，血清甲状旁腺素0.20pg/ml。
由上可知：患者术前血钙磷基本处于正常范围，术后即出现血钙下降，血磷升高，另外1月30甲状旁腺激素检测结果为0.0pg/mL，均提示患者甲状旁腺功能已基本缺失。
根据病程记录以及护理记录，患者在术后即1月26日21:53出现了手脚麻木以及头晕等缺钙表现，用药（葡萄糖酸钙）后有好转，询问医生，未告知具体原因，只是说暂时的，逐步会恢复好的。1月31日，原告出院，出院主要诊断为甲状腺乳头状癌。出院后大半年时间中，原告的缺钙表现越来越重，并经常出现胸闷气短、肢体麻木以及抽筋等症；多次因病情危重急诊就医；多次在被告处以及其他医院查血钙明显低于正常，查甲状旁腺素数值更低，近期查近乎为0。
显然以上症状均提示患者存在甲状旁腺功能缺失，虽然医方持续监测患者血清钙磷变化，并且持续使用葡萄糖酸钙维持患者血清钙浓度，但是医方始终未予诊断以及鉴别诊断，始终未向患者告知其病情，虽然出院时有钙剂的医嘱，但是未将甲旁减的诊断以及其危害性告知患者，存在严重不当。
二、南京医科大学司法鉴定所的鉴定意见明显依据不足，本案应当予以重新鉴定。
（一）鉴定意见认定医方对患者的诊疗过程存在过错，与患者损害后果之间存在因果关系，为同等原因，但未对“同等原因”做出任何解释，明显依据不足。
案例一：患者2015年3月30日行双侧甲状腺全切+中央区淋巴结清扫术，术后即出现手足、四肢麻木，出院后多次检查甲状旁腺激素，2016年5月12日患者查甲状旁腺激素0.4pg/mL，血钙2.27mmol/L，鉴定意见认定医方存在过错：医方术中对甲状旁腺的保护措施不力，未能完全尽到保护甲状旁腺的注意义务；医方对术中术式变更及相关手术风险未做明确交待；术后当日患者即出现手足、口周麻木、抽搐等症状，医方未能引起重视，未能行血PTH水平测定，也未指导患者做血钙水平监测和控制；知情同意书中未有“甲状旁腺功能低下有终生服药的可能”的记载，出院记录中也未有“患者可能会永久性甲状旁腺功能减退，需终生替代治疗”的记载。鉴定意见认定构成二级丁等医疗事故，医方承担主要责任（详见证据一：王岳、蒋士浩主编、中国检察出版社2018年5月第一版《中国医疗诉讼与医疗警戒蓝皮书》第59-72页）。
案例二：患者行甲状腺全切除术联合右侧颈淋巴结清扫术，出院后的甲状旁腺激素＜3pg/mL，核医学科单光子发射型计算机断层甲状旁腺显像检查报告示：甲状旁腺未见明显显影。市医学会以及省医学会均认定医方同时行左侧甲状腺全切欠妥（术中未行再次病理检查），且术前未对家属做详细交代，在术中未采取防止甲状旁腺误切的措施。鉴定意见认定构成二级丁等医疗事故，医方承担主要责任（详见证据二：江苏科学技术出版社2008年10月第一版《医疗纠纷案例精析》第45-47页）。
以上两个案例与本案十分相似，医方存在的过错也基本一致，表明医方未尽到谨慎注意义务以及沟通不充分的过错，应当承担主要责任，并且在鉴定会时，患方将案例一提供给南京医科大学司法鉴定所作为参考。但是南京医科大学司法鉴定所认定本案医方诊疗行为存在过错，与患者损害后果之间存在因果关系，原因力为同等原因，而非主要原因，却未给出任何理由，明显依据不足。
（二）构成七级伤残鉴定意见的得出，仅仅是依据患者服药后的血钙浓度，而未参考患者的甲状旁腺素浓度（而这恰恰是至关重要的），因此明显依据不足。
鉴定意见依据患者2018年2月24日、4月23日以及4月29日的血钙检查，浓度分别为1.57mmol/L、1.53mmol/L及1.51mmol/L（参考值2.15-2.55mmol/L），认定患者甲状旁腺中度功能障碍，伤残等级为七级。
首先鉴定意见仅参考了患者的血钙浓度，并且是患者持续服用钙剂、维持血钙浓度以维持生命的情况下，对患者的甲状旁腺功能进行评定，忽视了患者2018年1月30日甲状旁腺激素为0.0pg/mL（参考值12-88pg/mL），2018年5月28日至2019年4月2日6次的血清甲状旁腺素均为0.01、0.1或0.2pg/mL，患者术后一年多的时间甲状旁腺素基本维持在0-0.2pg/mL，可见患者甲状旁腺素已无法精确测出，接近于零，其甲状旁腺完全缺失。鉴定意见依据患者正常服用钙剂后的血钙浓度来评定伤残等级，既违反了基本的鉴定原理，又不能反映患者的真实伤残程度，应结合甲状旁腺激素以及临床症状来评定。
其次，鉴定意见依据2018年2月24日、4月23日以及4月29日的血钙检查，当时患者的血钙浓度虽然较为平稳，但也只是暂时的、阶段性的，而根据2019年4月3日患者向贵院提交、被告认可真实性的检验报告单以及生化报告单显示，患者2019年4月2日的血清总钙已经通过药物治疗维持在正常水平，但是血清甲状旁腺素仍然仅有0.01pg/mL。显然鉴定意见依据的血钙浓度并不能反映患者目前的损害后果，鉴定意见依据不足。
（三）根据《医疗事故分级标准（试行）》，应当认定为四级伤残。
根据医方2018年1月31日病理诊断报告“另见少量甲状旁腺组织”，以及患者术后2018年1月30日即发现甲状旁腺素为0pg/mL，其后多次甲状旁腺素检测也接近于0，没有任何恢复迹象。鉴定意见第11页认定医方“术中误切了甲状旁腺”。所有证据均表明医方在手术中误切患者的双侧甲状旁腺，参照《医疗事故分级标准（试行）》二、(三)二级丙等医疗事故：6、双侧甲状旁腺全缺失，应当认定为四级伤残。
另外，在医疗损害责任纠纷案例中，均是依据甲状旁腺素浓度认定伤残等级，并且均认定为较高的伤残等级。
上文案例一以及案例二均认定患者的伤残等级为五级（二级丁等医疗事故）。
案例三：原告丁后英与被告南京鼓楼医院医疗损害责任纠纷一案中，南京市鼓楼区人民法院认为原告的甲状旁腺素接近于零，无法精准测出，其甲状旁腺已基本失去功能，可以视同双侧甲状旁腺全缺失的情形，采纳了南京医学会关于伤残等级为四级的鉴定意见（详见《南京市鼓楼区人民法院原告丁后英与被告南京鼓楼医院医疗损害责任纠纷一案的民事判决书》）。