慢性乙肝诊治不当致71岁患者死亡，常州两医院被判担责60%

来源：中国医患纠纷网——江苏建康律师事务所

【简要案情】

患者焦仲清（化名），男，时年71岁，江苏常州市人。2015年7月，患者因“无痛性皮肤巩膜黄染一周”入住被告常州市中医医院普外科病房，入院诊断为“梗阻性黄疸，慢性淋巴细胞白血病，脾肿大”。入院后医方行MRCP检查示：胆囊术后，总胆管下段结石可能；总胆管、肝内胆管扩张；腹腔积液。医方予以护肝、解痉及消炎等治疗。虽经治疗，但患者病情进一步加重，患者遂自该院出院，并于2015年8月5日转入常州市第一人民医院消化内科病房进一步诊治。该院于8月7日行“内窥镜逆行胰胆管造影术+塑料支架置入术”。术后患者白细胞持续升高，查血氨显著升高，经外院专家会诊考虑为淋巴增殖性疾病及重型肝炎，并于8月11日转入常州市第三人民医院诊治。患者虽经该院积极治疗，但病情依然进行性恶化，呈现深昏迷状态，家属在医生告知有关病情及预后后，于2015年8月18日决定放弃治疗出院。出院次日，患者即死亡。患者死亡后，未行尸体解剖。

2016年8月，死者家属以两家医院存在医疗过错，与患者死亡存在因果关系为由，自行向常州市天宁区人民法院提起医疗损害赔偿诉讼。因原告对于常州市第一人民医院部分住院病历的合法真实性一直持有异议，且长期未得到确定，本案医疗损害鉴定在起诉后近两年内始终未能实施。

2018年7月，原告经他人推荐至本所咨询。经过阅看全部住院病历资料，本所主任、医学硕士王金宝律师明确认为：医方的病历资料虽存在书写的瑕疵，但不影响对基本事实的判断，更不会影响医疗损害鉴定的进行；两医方的医疗行为均存在明显过错，和患者病情加重以及死亡均存在因果关系，而且医疗责任应该较大。原告遂委托王金宝、王恺两位律师作为代理人，继续办理本起医疗损害赔偿诉讼。

【争议焦点】

患方认为：医方常州市中医医院和常州市第一人民医院医疗行为存在明显过错，与患者病情加重以及最后的死亡后果之间存在直接因果关系，应该承担全部责任。

医方常州市中医医院观点：我院对患者的治疗符合诊疗规范要求，不存在医疗过错。患者的死亡，可能系由于自身疾病如慢性淋巴细胞白血病、左上颌关节肿瘤等疾病引起，与我院诊疗行为无直接因果关系。

医方常州市第一人民医院观点：我院对患者的诊疗行为符合诊疗规范要求，不存在医疗过错行为，患者的死亡与我院诊疗行为无因果关系。

【鉴定意见】

受常州市天宁区人民法院委托，南京东南司法鉴定中心于2018年11月16日组织召开了本案医疗损害鉴定听证会，并于2018年12月7日出具了如下鉴定意见：两医方的诊疗行为均存在一定过错，该过错与患者死亡之间存在一定因果关系，过错的原因力为同等至主要之间（常州市中医医院占2/5，常州市第一人民医院占3/5）。

医学硕士、本所主任王金宝律师作为患方代理人参加了医疗损害鉴定会，并根据案件事实以及诊疗护理规范常规，提出了详尽的患方陈述意见，其中大部分意见均被采纳。

原被告双方均未对上述鉴定意见提出异议，该鉴定意见生效。

【一审判决】

依据南京东南司法鉴定中心的鉴定意见，常州市天宁区人民法院于2019年1月30日作出一审判决：判令两被告医院共同对患者的死亡承担60%的赔偿责任（其中常州市中医院承担24%，常州市第一人民医院承担36%），一次性赔偿原告医疗费、住院伙食补助费、护理费、营养费、交通费、丧葬费、亲属办理丧事必要支出、死亡赔偿金以及精神损害抚慰金等，共计30余万元。

一审判决作出后，原被告双方均未提出上诉，一审判决生效。

【医事法律评析】

第一部分：关于医方常州市中医医院存在的过错。

一、“梗阻性黄疸”诊断依据明显不足。

中华医学会编著的《临床诊疗指南•消化系统疾病分册》（以下简称为《临床诊疗指南》）关于“梗阻性黄疸”（梗阻性胆汁淤积）的诊断依据是：1、血清结合胆红素升高为主，常占总胆红素的60%以上。2、尿中胆红素阳性，尿胆原减少或消失。3、血清碱性磷酸酶、γ谷氨酰转肽酶、总胆固醇升高，脂蛋白-x阳性。4、大便颜色变浅或呈陶土色。5、常伴皮肤瘙痒。6、B超或CT显示梗阻部位以上胆系扩张。7、B超、CT可提示梗阻部位与性质，内镜逆行胰胆管造影（ERCP）或磁共振胰胆管成像（MRCP）对确定梗阻部位、范围和性质更有价值（人民卫生出版社2005年6月第1版第10页）。

但是，患者入院后，除了“皮肤巩膜黄染”以及“小便色如酱油”外，大便颜色正常，无畏寒发热，无皮肤瘙痒不适，无明显腹胀腹痛；虽然γ谷氨酰转肽酶升高，但三次检查值显示呈下降趋势；结合胆红素虽然明显升高，但非结合胆红素也同时升高；碱性磷酸酶正常，总胆固醇及特异性的脂蛋白-x未测定；尿中胆红素+1，但尿胆原正常；未行B超、CT检查，不能确定存在胆道梗阻及胆系扩张；MRCP仅显示“总胆管下段结石可能”，并未确诊。因此，医方诊断“梗阻性黄疸”依据明显不足。

二、延误对患者肝细胞性黄疸的及时治疗。

2016年7月31日入院记录示患者皮肤巩膜黄染，小便色如酱油；入院当日肝功能检查存在明显异常，血清总胆红素、结合胆红素以及非结合胆红素均升高，且以结合胆红素升高为主，并且连日复查数据在进行性升高，而白蛋白在进行性下降；γ谷氨酰转肽酶升高并不特异于肝外梗阻性黄疸，肝细胞受损导致肝内胆汁排出受阻时，其数值也会升高；凝血指标检查存在明显异常。这些均说明患者存在明显的肝脏损害。此外，患者近一月来即有纳差、乏力等表现，但尚无恶心呕吐。

2015年8月1日报告：患者乙肝病毒大蛋白阳性、乙肝表面抗原（定量）阳性、乙肝E抗原（定量）阴性、乙肝E抗体（定量）阴性以及乙肝核心抗体（定量）阳性，即存在乙肝“小三阳”的病情。

但外科始终未请消化科或传染科进行会诊，或将病人转科转院治疗。后期转院是在患者要求下实施的。医方也从未对黄疸的病因进行病史询问。

综上，患者存在肝细胞性黄疸的高度可能性；医方认为“小三阳”出现的黄疸应当表现为间接胆红素（即非结合胆红素）升高，与本病不符，故暂时排除肝细胞性黄疸，而考虑更符合梗阻性黄疸的诊断，明显有违诊疗规范（《临床诊疗指南》第9页）。

三、抗菌素使用存在明显过错。

整个住院期间，医方予以头孢地嗪钠（赞地新）+奥硝唑（奥立妥）静脉注射，其理由为“以免出现胆管炎”（见病程记录第3页）。

医方的抗菌素使用明确违反用药原则。

首先是无细菌感染指征用药。患者入院时体温正常，无畏寒发热，无腹胀腹痛，无咳嗽咳痰；无胸片检查显示存在肺部感染的证据；血常规检查虽然白细胞明显升高，但淋巴细胞百分数及绝对值均显著升高，而中性粒细胞百分比下降，绝对值正常，未提示存在细菌感染，而是符合既往慢性淋巴细胞白血病的血象表现。国家卫生计生委制定的《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》（以下简称为《抗菌药物指导原则》）明确规定：诊断细菌、真菌或其他病原微生物感染才有应用抗菌药物的指征，凡诊断不能成立者以及病毒感染者，均无抗菌药物应用指征。

其次是违反联合用药的规定。关于联合用药的指征，《抗菌药物指导原则》第2页明确规定如下：单一药物可有效治疗的感染不需联合用药，仅在下列情况时有指征联合用药。（1）病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。（2）单一抗菌药物不能控制的严重感染，需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上复数菌感染，以及多重耐药菌或泛耐药菌感染。（3）需长疗程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如某些侵袭性真菌病及结核病。（4）毒性较大的抗菌药物，联合用药时剂量可适当减少，但需有临床资料证明其同样有效。本案患者既无抗菌素用药指征，更无任何联合用药指征。

再次是没有头孢地嗪钠及奥硝唑的用药适应症，反而会加重肝功能损害。头孢地嗪钠属于第三代头孢菌素，根据《抗菌药物指导原则》，系用于敏感肠杆菌科细菌等革兰氏阴性杆菌所致的严重感染，药物说明书则指出用药会导致血清肝酶及胆红素升高。奥硝唑则用于各种厌氧菌的感染，且“肝病患者应减量应用”。

最后是未依照《抗菌药物指导原则》要求，留取相应合格标本（尤其血液等无菌部位标本）送病原学检测，以尽早明确病原菌和药敏结果，并据此调整抗菌药物治疗方案。

医方的上述过错，延误了对肝细胞性黄疸及其病因的及时治疗，且进一步加重肝脏的损害，与患者病情加重存在因果关系。

第二部分：关于医方常州市第一人民医院存在的过错。

一、依然未重视患者的肝功能进行性损害病情，直接导致发展为重症肝炎。

患者2015年8月5日入院后，医方已经清楚患者此前在常州中医院的治疗情况，入院记录及病程记录中均清楚记载肝功能进行性损害的事实，并进一步结合三月前服用“孢子粉”、纳差、乏力等病史，考虑到药物性肝炎的可能性。但是医方仍然在诊断依据明显不足的情况下，将胆总管结石引发梗阻性黄疸作为首要的病情，而未重视肝脏损害的病情，除了使用天晴甘美护肝外，未使用还原型谷胱甘肽、熊去氧胆酸等药物（直至8月10日才加用腺苷蛋氨酸及脱氧熊胆酸，但为时已晚），未行肝活检以进一步鉴别诊断，导致患者病情进行性加重。

患方认为：8月5日患者入院前，虽有较重的肝功能损害表现，但并不存在乙型病毒性肝炎的发病，而是药物性肝炎所致。患者7月31日虽然被检出“乙肝小三阳”，但之前并无乙型肝炎病史，只能说明是乙肝病毒的携带者。但2015年8月6日报告：患者乙肝表面抗原（定量）阳性、乙肝E抗原（定量）阴性、乙肝E抗体（定量）阴性以及乙肝核心抗体（定量）阴性，原先的“小三阳”病情已经转变为“HBV-DNA处于整合状态”。乙肝表面抗原协助HBV 进入人体肝细胞，使HBV DNA 得以与人体细胞DNA 发生整合并复制。HBV 与人体细胞整合后，使HBV感染转变成慢性HBV 感染。但医方未对该检查结果引起重视，未行HBV DNA定量检查，未尽早请常州三院进行会诊协助诊治，延误了对患者肝脏疾病的及时治疗，与之后出现重症肝病有直接关系。

8月7日上午，医方实施ERCP，但未发现任何胆总管结石及肿瘤迹象，仅见“胆总管扩张......下段狭窄，长度约1cm”（狭窄程度未予描述），置入“塑料支架一枚”。此时医方仍然没有考虑到肝细胞黄疸的可能，而是“黄疸考虑可能与胆总管狭窄致胆汁引流不畅所致”，仅予以对症处理，进一步延误对肝病的诊治。等到8月11日血液科及省内专家会诊时，已发展为重症肝炎，虽转至常州三院进一步诊治，但为时已晚，患者病情已不可逆，最终不治而亡。

二、诊断胆总管结石并引发梗阻性黄疸明显缺乏依据。

如上所述，患者入院前梗阻性黄疸的诊断，即明显依据不足。

本次入院后再次肝功能检查，患者γ谷氨酰转肽酶虽然仍然升高，但与之前的检查值并无明显区别，更无进行性升高的趋势；直接（结合）胆红素虽然明显升高，但间接（非结合）胆红素也同时升高；碱性磷酸酶一直正常；总胆固醇不仅未升高，反而低于正常值；特异性脂蛋白-x未测定；大便仍为黄色；虽然尿胆红素为（3+），但尿胆原为正常；外院MRCP仅显示“总胆管下段结石可能”，并未确诊；本次入院后患者仍然没有腹痛、发热等临床表现。因此，医方考虑胆总管结石并引发梗阻性黄疸，依据显然不足，而这势必延误对患者真正病情的及时治疗。

需要说明的是：患者结合胆红素（91→115→174→176.7→164.1）及非结合胆红素（29→29→37→26.9→29.2）历次检查数值的改变，进一步印证其黄疸属于肝细胞性黄疸，而非阻塞性黄疸。肝脏发生病变，导致肝细胞转变间接胆红素的能力下降，所以血清中间接胆红素增高。又因为毛细胆管堵塞，使得直接胆红素从胆道的排泄受到阻碍，血清中直接胆红素也会增高。肝脏损害越重，血清中直接及间接胆红素的值就越高，在患者出现重症肝炎后，8月12日常州三院的检查结果示两者值已显著升高至389.6和152.6。

三、进行ERCP检查没有明确指征，并导致术后淀粉酶升高；术后也未行肝功能检查以评估手术效果，进一步明确诊断。

首先，患者之前已在常州中医院进行过MRCP检查，并未明确诊断存在胆总管结石，更未提示存在胆道肿瘤，因此只需对之前的影像片进行复读，无需再行有创伤、花费高以及有多重风险的ERCP检查。

根据病程记录，医方系因“结合MRCP等检查，考虑胆管结石可能性大，ERCP可协助诊治”以及“考虑是否有胆管癌可能”，决定先行ERCP检查以明确诊断，“若为胆总管结石，可行取石术”，“如胆道引流后黄疸无明显消退，病毒性肝炎则不能排除”。

但是，MRCP“诊断胆石症及胆道肿瘤的敏感性与特异性与ERCP无明显差异”，而且还“具有无创、无需对比剂、无X线辐射、图像清晰，可全程显示胆管及胰管图像，可了解胆囊及胆管有无结石、狭窄及部位等优点”（人民卫生出版社2015年8月第1版国家卫生计生委住院医师规范化培训教材《外科学•普通外科分册》第297页），患者也没有胆总管结石及胆道肿瘤的任何临床表现，因此无需再重复行ERCP检查。即便确有需要，也可再行一次MRCP检查。

其次，医方行ERCP检查没有诊疗规范所规定的明确指征。

中华医学会编著的《临床技术操作规范•消化内镜学分册》关于ERCP明确规定了16项适应症，包括“1、原因不明的梗阻性黄疸；2、怀疑为胰、胆及壶腹部恶性肿瘤者；......6、胆囊结石拟行腹腔镜切除术，须除外胆总管结石者；7、胆囊切除术后反复发作性右上腹痛者；8、胆道感染并胆管阻塞须行鼻胆管或内支架引流减黄者；9、胆管及胰腺疾病须行内镜下治疗者......16、某些肝脏疾病及肝移植后须了解胆管情况者”。如上所述，患者不存在梗阻性黄疸，而是肝细胞性黄疸，也不存在其他情形，因此医方选择行ERCP检查不具备任何一条适应症，相反却延误了对肝脏损害的及时诊治，并造成术后发生高淀粉酶血症。

再次，当时患者的肝脏损害已比较严重，已具备了实施ERCP的禁忌症，不应行该项检查。

最后，医方在术后始终未行肝功能复查以评估手术效果，进行鉴别诊断，即便在患者家属多次要求下也未实施。事实上，医方行ERCP及支架放置术未达到任何效果，术后5天常州三院8月12日检查示：ALT由315升至519，AST由243升至668，总胆红素由193.3升至542.2，直接胆红素由164.1升至389.6，间接胆红素由29.2升至152.6，肝功能损害更加严重。事实再一次证明：医方关于胆总管结石并引发梗阻性黄疸的诊断，是完全错误的。

四、对患者的“慢性淋巴细胞白血病”病情以及明显的血象及凝血功能异常未引起基本重视，未尽早请血液科会诊，进一步延误诊治。

（一）病名书写混乱，出现多处笔误。

患者入院后，医方已知有多年“慢性淋巴细胞白血病”病史，并有明确的入院诊断。但是，医方入院记录第1页、病程记录第1-3页以及手术前小结第1页，均误写为“慢性粒细胞白血病”。

（二）血常规检查存在明显不当，5次检查4次未查淋巴细胞。

血常规检查共有5次，8月6日、8月9日及8月10日各一次，8月8日有两次，其中只有8月8日的第二次血常规检查包括了淋巴细胞数据（计数为34.66，超过正常值上限10倍以上；百分比为83.01，超过正常值上限30个百分点以上），其余各次均未检查淋巴细胞。对于有“慢性淋巴细胞白血病”病史的患者，血常规不行淋巴细胞检查，显属不当。

（三）对明显异常的血象及凝血指标，未及时请血液科会诊。

8月6日血细胞形态分析报告：粒系占13%，以成熟粒细胞为主；淋巴细胞占87%，细胞大小不一，以大淋巴细胞为主，部分细胞核质偏幼稚。血小板少见。

8月6日首次血常规检查，白细胞总数即高达39.65，而血小板只有44。此后历次检查中，白细胞总数基本呈进行性上升，血小板始终处于极低值状态，中性粒细胞计数均正常或稍高于正常，而其百分比均明显低于正常。

8月6日的凝血功能检查报告：各项指标均明显异常（此后未再复查）。

对于上述患者入院后的血液系统明显异常，医方未予以基本重视，未及时请血液科会诊协助诊治。直到8月9日上午第四次血常规结果作出后，消化内科才于当日下午向血液科发出会诊申请，但仍然是普通会诊，而不是急会诊。血液科实际到场会诊的时间，已迟至8月11日下午。

医方的上述行为，必然延误对患者病情的诊治。患方认为：即便从实施ERCP的角度，考虑到患者白细胞很高、血小板很低以及凝血功能很差的角度，医方也应当在术前请血液科会诊评估手术风险。

五、抗菌药物临床应用存在明显过错。

患者8月5日入院后，医方即予以奥硝唑（圣诺安）+头孢他啶（赛之迅）联合进行抗感染治疗。

8月7日ERCP术后，医方继续予以奥硝唑（圣诺安）+头孢他啶（赛之迅）联合进行抗感染治疗，直至8月10日停头孢他啶更换为注射用比阿培南（天册）+奥硝唑（圣诺安）。

医方的抗菌素使用行为，同样属于无细菌感染指征用药，无联合用药指征用药，无适应症使用相应品种，以及用药前未留取标本送检，明显违反《抗菌药物指导原则》（具体理由同常州中医院陈述部分）。而且由于奥硝唑及头孢他啶均会导致肝功能损伤，长时间使用必然进一步加重患者的肝损伤。

六、病历书写严重违反规范。

一是多处误将“慢性淋巴细胞白血病”写为“慢性粒细胞白血病”（详见前述）。

二是术前小结中“患者诊断考虑胆扩张伴下段狭窄”以及手术记录中“术前诊断：胆总管扩张伴下端狭窄”，均明显与事实不符，只能是事后违规修改病历所致。此时的诊断仍然为“黄疸待查？胆总管结石”等，明确存在胆总管扩张伴下段狭窄是在ERCP之后。

三是关于ERCP手术内容，术前讨论是“行ERCP及内镜下取石”；手术同意书仅为“ERCP手术”，并无胆道支架置入的告知内容；而术前小结的手术名称则为“ERCP+胆道支架置入术”，实际操作也是如此。

四是有两份入院诊断不一致的出院记录，一份诊断为“慢性乙型肝炎”，另一份则为“乙型肝炎小三阳”。

病历书写的明显不规范，进一步印证医方对患者的病情未予以重视，未尽到必要的注意和诊治义务。