【简要案情】
患者吴林（化名），男，时年64岁，于2019年5月23日因“检查发现胸主动脉瘤样扩张3周”慕名入住被告南京鼓楼医院血管外科病房，入院诊断为：胸腹主动脉瘤、高血压。患者入院时一般情况较好，入院后被告予评估手术指征，完善术前准备，于6月3日在全麻下行“胸腹主动脉瘤腔内修复术+肠系膜上动脉+腹腔干动脉+右肾动脉支架植入术”，术后予心电监护、吸氧、补液及抗感染等治疗。术后全麻苏醒后不久，患者即感到心慌及腰部不适。6月4日晚间出现心慌加重，被告予吸氧补液后稍好转。6月5日晨，患者心慌更加严重，伴右腹痛、左下肢乏力、血压下降、血红蛋白明显降低等，CT检查示“右肾血肿、后腹膜积血”。经被告ICU会诊后，转入ICU行输血、抗休克等治疗。6月5日12:15，患者突发心室颤动、大动脉搏动无、意识丧失，被告予以胸外按压、电除颤等抢救，13:25短暂恢复自主心率，但循环极不稳定，反复发作室颤；14:55，患者被宣布临床死亡（共计住院13天）。死亡记录记载的死亡原因为：胸腹主动脉瘤。
患者死亡后，家属对医方的医疗行为提出质疑，经他人推荐至本所咨询。本所主任、医学硕士王金宝律师在阅看病历后明确认为：医方的医疗行为存在严重失误，与患者术后病情加重直至死亡之间存在直接因果关系，应承担较大的责任；并强烈建议要求进行尸体解剖查明死亡原因，得到家属同意。患者家属决定委托王金宝律师作为患方代表观察尸检过程，并继续委托本所专业律师向南京市鼓楼区人民法院提起医疗赔偿诉讼。
【争议要点】
患方观点：被告手术选择及术中操作存在不当；术后严重疏于病情观察，未能及时诊治术后出血，最终导致患者死亡，应承担主要责任。
医方观点：医方对患者的诊治过程符合医疗规范，不存在医疗过错；患者最终的预后系疾病所致，与医方的诊疗行为无直接因果关系。
【鉴定意见】
一、法医病理学鉴定意见
患者死亡后，受南京市卫生健康委员会的委托，南京市公安局物证鉴定所于2019年6月10日进行了尸体解剖，并于2019年11月7日出具了检验报告，其中记载：胸腹主动脉……血管内壁上可见支架压痕，瘤体处血管内壁除见少许薄层暗红色血块存在，未见内漏现象，瘤壁未见破裂出血；右肾动脉距开口0.3cm处血管壁破裂，伴：右侧肾蒂、右肾周围以及右侧腹膜后大量出血，右肾示贫血性梗死改变。
本所主任、医学硕士王金宝律师受聘作为患方代表，观察了整个尸检过程，并根据尸检所见建议家属可以即刻向法院提起诉讼，而不必等待尸检报告出具之后。
二、医疗损害鉴定意见
在南京市鼓楼区人民法院组织下，经医患双方随机抽取，确定由江苏省医学会为本案的首次医疗损害鉴定机构。经法院委托，2019年12月17日江苏省医学会出具了医疗损害鉴定意见书，鉴定意见为：医方的医疗行为存在过错，与患者死亡之间存在一定的因果关系，其原因力为同等原因。
医学硕士、本所主任王金宝律师作为患方代理人，参加了2019年12月17日召开的医疗损害鉴定会，并根据案件事实以及诊疗护理规范常规，提出了详尽的患方陈述意见，其中大部分意见均被采纳。
原被告双方均对该鉴定意见予以认可，均未申请重新鉴定。
【一审判决】
2020年6月2日，南京市鼓楼区人民法院采信了上述江苏省医学会鉴定意见，判令被告医院对患者的死亡承担50%的赔偿责任，一次性赔偿原告医疗费、住院伙食补助费、护理费、营养费、交通费、丧葬费、亲属办理丧事必要支出、死亡赔偿金以及精神损害抚慰金等，共计47万余元。
原告因对一审判决未支持原告之一死者之子的被扶养人生活费表示不服，而向南京市中级人民法院提出了上诉。
本所医疗纠纷专业律师王恺、范俊杰，是原告一审期间的委托诉讼代理人。
【二审判决】
2020年9月18日，南京市中级人民法院经开庭审理，作出了“驳回上诉，维持原判”的终审判决。二审法院及原一审法院均参照2020年3月江苏省高级人民法院发布的《关于开展人身损害赔偿标准城乡统一试点工作的实施方案》中“被侵权人有被扶养人的，被扶养人生活费不再作为单独的赔偿项目，不影响赔偿总额，但需在残疾赔偿金或死亡赔偿金中列支，以保护被扶养人的生存权益”的意见，作出相应的判决。本案中死者之子完全丧失劳动能力，需要被扶养人生活费。
生效判决作出后，死者家属仍然不服，继续委托本所专业律师就被扶养人生活费向江苏省高级人民法院申请再审。
医学硕士、本所主任王金宝律师以及本所医疗纠纷专业律师范俊杰，是二审以及申请再审期间的委托诉讼代理人。
【医事法学评析】
一、患者的死亡原因并非自身疾病胸腹主动脉瘤破裂。
尸检报告记载，“胸腹主动脉……血管内壁上可见支架压痕，瘤体处血管内壁除见少许薄层暗红色血块存在，未见内漏现象，瘤壁未见破裂出血”；而报告唯一记载的血管破裂处，为右肾动脉距开口0.3cm处有一0.7×0.2cm破裂口（鉴定文书第4页），该处并没有动脉瘤；根据检验结果（一）之5，直接导致患者死亡的原因，显系右肾动脉破裂导致的右侧肾蒂、右肾周围以及右侧腹膜后大量出血。因此患者的直接死亡原因并非主动脉瘤破裂。
二、医方存在下列过错，且与患者死亡存在因果关系。
（一）术前胸腹主动脉瘤诊断不明。
2019年5月23日入院诊断为胸腹主动脉瘤；5月24日刘晨主任医师查房记录考虑诊断为腹主动脉瘤；5月31日术前讨论记录手术指征中记载，患者腹主动夹层诊断明确，手术步骤中记载，腹主动脉造影确定夹层破口位置，主治医师发言中记载，患者目前诊断1.胸腹主动脉瘤2.高血压明确，副主任医师发言中记载，存在胸腹主动脉瘤；6月2日术前小结术前诊断中记载，胸腹主动脉瘤，手术指征中记载，患者腹主动夹层诊断明确。
另外5月24日CT胸腹主动脉成像检查显示：胸腹主动脉交界处管腔瘤样扩张伴管壁不规则，最大管径（平T12椎体水平）约4.5cm，诊断结果为，胸腹主动脉交界处真性动脉瘤伴溃疡形成可能。
医方对于患者的胸腹主动脉瘤始终未做明确诊断，直至术前小结时仍有记载是主动脉夹层。
（二）在指征不明的情况下实施手术。
医方术前讨论记录以及术前小结记载的手术指征，均是腹主动脉夹层诊断明确，没有任何检查显示患者患有主动脉夹层，因此医方记载的手术指征显然无法成立。
患者最终诊断为胸腹主动脉瘤，归入胸主动脉瘤。第9版《外科学》教材规定的胸主动脉瘤手术指征为：1、胸主动脉瘤出现压迫症状，破裂和（或）破裂包裹症状；2、瘤体直径＞5cm；3、瘤体直径增长＞1cm/年；4、假性动脉瘤与夹层动脉瘤应尽早治疗（人民卫生出版社2018年8月第9版《外科学》第303-304页）。
患者入院时无任何临床症状，更未破裂，5月24日CT显示瘤体最大直径4.5cm，且为真性动脉瘤，因此并无手术指征。
（三）术前血压控制不力，不符合腔内隔绝术的血压控制要求。
根据护理记录，患者2019年5月23日入院至5月30日，血压收缩压控制在120-151mmHg，波动较大，5月31日7:00 130/70mmHg，15:00 102/53mmHg，21:00 110/60mmHg，6月1日7:00 119/56mmHg，15:00 120/62mmHg，21:00 118/66mmHg，6月2日7:00 144/73mmHg，15:00 112/62mmHg，21:00115/65mmHg，6月3日7:00 130/64mmHg，术后19:00复测血压145/65mmHg。2019年5月24日9:45报告的检验报告单提示肾功能存在异常，5月25日病程记录也有相应记载。
参照胸主动脉瘤的相关诊疗操作规范及临床文献报道，腔内隔绝术前应控制血压，收缩压控制在110mmHg为宜。
医方在术前血压控制不力，并未将血压收缩压控制在适合手术水平，合并患者肾功能异常的情况下，存在较高的手术风险。医方应当切实改善肾功能，维持血压，力求围手术期安全。
（四）手术方案选择不当，显著增加手术风险。
医方在术中行全主动脉造影，确定动脉瘤起始于降主动脉，远端瘤颈位于肠系膜上动脉至双肾动脉之间，即为胸腹主动脉瘤。随即医方实施了8枚支架同时置入（含胸主动脉及多个分枝动脉）的手术操作方法，且为复合支架方案，并且采用的是操作复杂、费时且内漏发生率高的开窗型覆膜支架技术。术前CT检查及术中造影，均证实病变未累及腹腔干动脉、肠系膜上动脉及双侧肾动脉。因此，医方在未有病变的分枝血管置入支架，没有规范及常规依据。势必大大延长手术时间，显著增加手术风险，事实也确实如此。此外，医方采用的不同品牌支架的复合支架方案，只有极少量的研究，疗效报道不一，相比于标准支架方案并没有明确的优势，医方采用该方案并未充分告知风险，也未提供其他方案以供患者选择。
其次，医方在术中确定右肾动脉放置支架，术前检查确认存在轻度的肾功能异常，肾动脉并不存在狭窄及动脉瘤，且仅增加了右肾动脉支架，而不是双侧肾动脉支架，可见医方植入右肾动脉支架并非用于改善肾血流，更多的是出于增加一根铆定血管的考虑。患者虽然动脉瘤起始于降主动脉，而且铆定支架需要有2cm铆钉区，但是医方并未做主动脉弓上分支血管重建，可见胸主动脉上有足够的空间铆定支架，而医方在肾动脉增加铆定支架的考虑显然不合常规，增加了手术难度以及延长了手术时间，加大了手术风险。
（五）术中球囊扩张支架时操作不当，导致右肾动脉破裂。
患者长期高血压，血管条件较差，根据5月24日CT胸腹主动脉成像，主动脉弓至腹主动脉及左侧髂总动脉管壁见多发钙化及混合斑块，医方在进行球囊扩张时极易造成斑块破裂脱落，并且损伤血管壁。术前讨论中也明确应仔细操作，避免误伤血管引起血管破裂。医方对于患者血管破裂的风险未予告知。尸检结果显示的右肾动脉破裂，其最大可能的原因是医方在术中取球囊扩张分支支架时，不慎过于用力，撑破右肾动脉所致。但由于支架的存在，当时出血不明显，医方在术中及术后再次造影时并未注意，未能及时发现肾动脉的破裂。
（六）术后病情观察不力，未及时发现失血性休克并处置。
根据陪护家属口述：6月3日当天晚上，患者恶心难受，呕吐，很难受。6月4日早上，除了恶心呕吐，伴随的症状还有心慌、气短，稍微一动就心慌的不得了，感觉心脏要停掉似的， 腰疼很严重，全身无力，翻身都没有力气，尤其是下肢没有力气，肚胀。 以上症状多次反映均未得到重视。6月4日下午在患者症状持续没有改善的情况下，撤掉了心电监护。6月4日晚上症状持续加重，6月5日早上，患者心率高达130次/分，发生了一次短暂性的昏迷。
医方护理记录存在众多重复，未记载进出量，对于患者的临床表现未予记录，对于查房记录显然只是形式。
患者心慌等临床表现，脉搏进行性加快，收缩压存在波动，6月4日血常规检查显示红细胞计数降低及血小板降低，均表明患者可能处于失血性休克代偿期。但医方疏于对患者术后观察，错失最佳诊治时期。
根据医嘱，医方在6月3日术后以及6月4日为患者输注了大约1500ml液体，一定程度上维持了患者的血容量，延缓了患者的病情，给了医方更多的时间，而医方忽视患者的主诉，未及时予以诊治，延误患者的病情。
（七）未及时诊治腹膜后血肿，直接导致患者死亡。
根据医方病程记录，2019年6月5日11:59转入重症医学科时，目前诊断中已明确诊断为腹膜后血肿，并且6月5日15:55报告的CT报告单已经明确腹膜后血肿部位于右肾下极区。根据诊疗规范，血肿位于两侧腰大肌外缘、膈脚和骶岬之间，不论是否扩展，原则上均应切开后腹膜，予以探查，以便对受损血管或脏器做必要的处理（人民卫生出版社2018年8月第9版《外科学》第327页）。医方未能及时切开后腹膜处理出血，导致患者持续出血，最终因失血性休克死亡。