【简要案情】
患者张波（化名），男，54岁，因“左眼视力下降3年”于2018年11月7日入住被告江苏省人民医院神经外科病房，入院诊断为“鞍区占位”、“垂体腺瘤”。 11月9日，被告在全麻下行“经鼻腔垂体瘤切除术”，术中大量出血达4000ml。术后患者神志不清，急查头颅CT示“蛛网膜下腔出血”，结合症状提示右侧大脑半球梗塞可能，11月10日行“去颅骨骨瓣减压术”。11月12日夜22点患者自主呼吸消失，查体神志深昏迷，对光反射消失。11月15日10时08分，患者因“大面积脑梗塞”抢救无效死亡。患者死亡后未行尸体解剖。
患者死亡后，家属对医方的医疗行为提出质疑，经他人推荐至本所咨询。本所主任、医学硕士王金宝律师在阅看病历后明确认为：医方的医疗行为存在严重失误，尤其是未行药物治疗即实施手术存在明显不当，与患者术中大出血直至死亡之间存在直接因果关系，应承担较大的责任。患者家属遂决定委托本所专业律师向南京市鼓楼区人民法院提起医疗赔偿诉讼。
【争议要点】
患方观点：患者所患垂体腺瘤为催乳素细胞瘤；医方在未行药物治疗，且术前检查证实存在极大出血风险的情况下首选手术治疗，严重违背诊疗规范，与患者术中大量出血以及最终死亡之间存在直接关系；医方术中止血操作存在严重不当，与术中大量出血以及术后一系列严重后果之间也存在因果关系；术后处理存在不当，进一步加重病情，加速患者死亡。
医方观点：医方术前诊断明确，术前向患者及家属充分告知，患者和家属表示理解并签字同意手术；术中止血及时，术后针对病人病情积极抢救。
【鉴定意见】
在南京市鼓楼区人民法院组织下，经医患双方随机抽取，确定由南京康宁司法鉴定中心为本案的首次医疗损害鉴定机构。经法院委托，2019年8月29日江苏省医学会出具了医疗损害鉴定意见书，鉴定意见为：医方的医疗行为存在过错，与患者死亡之间存在一定的因果关系，其原因力为同等原因。
医学硕士、本所主任王金宝律师作为患方代理人，参加了2019年5月30日召开的医疗损害鉴定会，并根据案件事实以及诊疗护理规范常规，提出了详尽的患方陈述意见，其中大部分意见均被采纳。
原告对该鉴定意见予以认可；被告对其不予认可，向法院申请重新鉴定，但未获得准许。
【一审判决】
2020年1月17日，南京市鼓楼区人民法院采信了上述南京康宁司法鉴定中心的鉴定意见，判令被告医院对患者的死亡承担50%的赔偿责任，一次性赔偿原告医疗费、住院伙食补助费、护理费、营养费、交通费、丧葬费、亲属办理丧事必要支出、死亡赔偿金以及精神损害抚慰金等，共计58万余元。
一审判决作出后，原被告双方均未提出上诉，一审判决生效。
本所医疗纠纷专业律师王恺、范俊杰，是原告一审期间的委托诉讼代理人。
【医事法学评析】
一、患者所患垂体腺瘤为催乳素细胞瘤；医方在未行药物治疗，且术前检查证实存在极大出血风险的情况下而首选手术治疗，严重违背诊疗规范，与患者术中大量出血以及最终死亡之间存在直接关系。
根据医方术前检查记录，2018年11月9日12:14报告的MR检查报告单显示：垂体占位，考虑垂体瘤可能大，双侧海绵窦受累。11月8日10:56报告的报告单显示：泌乳素（PRL）2543.31mIU/L（正常值范围：55.9-278.4）；生长激素、促黄体激素、促卵泡生成素均处于正常范围。结合患者症状及检查报告，患者患有垂体腺瘤，且为催乳素细胞瘤（PRL细胞腺瘤）。
根据垂体腺瘤诊治规范，多数垂体腺瘤首选手术治疗；但PRL细胞腺瘤首选药物治疗；溴隐亭治疗无效或药物副作用不能耐受的PRL细胞腺瘤，才选择手术治疗（人民卫生出版社2018年8月第9版《外科学》第201页）。
中华医学会编著的《临床诊疗指南•神经外科学分册》（人民卫生出版社2006年12月第1版第81/90/94页），早就明确规定了泌乳素瘤的外科手术适应症范围：确诊泌乳素瘤且：（1）泌乳素水平（PRL）＜500ng/ml，外科治疗可能纠正PRL；（2）PRL＞500ng/ml且药物治疗不能控制肿瘤生长（由于术前PRL＞500ng/ml的肿瘤术后PRL正常的机会很少，因此应首先试用单纯的药物治疗），治疗效果应在术后4-6周内出现（第90页）。在药物治疗部分也明确规定：泌乳素瘤当PRL＞500ng/ml时，外科手术时PRL降至正常水平的机会很小，建议采用药物治疗（第94页）。
对照上述诊疗规范，患者的垂体腺瘤为催乳素细胞瘤、瘤体较大且PRL为2543.31ng/ml，显然不符合首选手术治疗的适应症，应先予以溴隐亭等药物治疗，根据治疗效果再决定后续治疗方案。但医方未进行任何药物治疗而直接实施手术，明显违反诊疗规范。
此外，根据2018年11月9日11:00副主任医师代主治医师查房记录，医方发现患者肿瘤血供丰富并侵及两侧海绵窦，证实手术治疗必将存在极大出血风险。
因此，医方在既无手术适应症，又存在较大出血风险的情况下，为患者实施手术治疗，存在严重过错，与患者术中大量出血以及最终死亡之间存在直接关系。
二、医方术中止血操作存在严重不当，与术中大量出血以及术后一系列严重后果之间也存在因果关系。
医方2018年11月9日13:00为患者实施“经鼻腔垂体瘤切除术”。手术记录记载：术中切开硬脑膜，“用刮圈刮除膨出的肿瘤组织即见瘤体内出血，出血凶猛，予液体明胶海绵压迫止血，见出血速度明显减慢，遂用取瘤钳在瘤内分块取出肿瘤组织，过程中出血仍旧凶猛，但程度较前有所好转。再用刮圈仔细沿海绵窦内侧壁刮除鞍内肿瘤……期间出血约4000ml”。
根据《中国垂体腺瘤外科治疗专家共识》，对于垂体腺瘤手术来说，术中止血非常关键，止血不彻底可以影响患者功能，甚至生命。术中静脉出血时，可以采用棉片压迫止血及双极电凝电灼止血的方法。如果海绵间窦或海绵窦出血难以彻底止血时，可以选用止血材料止血，如明胶海绵、流体明胶、再生氧化纤维素等。如果是瘤腔内动脉出血，除压迫止血外，需同时行数字减影脑血管造影（DSA），明确出血动脉和部位，必要时通过介入治疗的方法止血（中华医学杂志2015年2月3日第95卷第5期第326页）。
医方术中出血凶猛、出血量极大，均说明存在动脉损伤，但医方并没有行DSA查明出血动脉，并没有真正做到彻底止血，导致术后术区积血、蛛网膜下腔出血、双侧侧脑室、第三脑室及第四脑室积血以及因严重缺血缺氧所致的大面积脑梗塞，并最终因无法救治而致患者死亡。
三、术后处理存在不当，进一步加重病情，加速患者死亡。
根据患者2018年11月9日19:00病程记录，术后患者神志不清，急查头颅CT及CTA示头颅平扫示：垂体瘤术后，术区积液积血积气。双侧侧脑室、第三脑室、第四脑室积血。
根据《中国垂体腺瘤外科治疗专家共识》（第327页），术后出血表现为术后数小时内出现头痛伴视力急剧下降，甚至意识障碍、高热、尿崩症等下丘脑紊乱症状。应立即复查CT，若发现鞍区或脑内出血，要采取积极的方式，必要时再次经蝶或开颅手术清除血肿。患者术后一小时即出现神志不清，显然患者鞍区出血量极大。医方在此时仅仅实施降颅压的去颅骨骨瓣减压术，显然违反诊疗常规，与患者病情进一步加重以及死亡也存在因果关系。