急性阑尾炎术后感染控制不佳致27岁患者死亡，

句容市人民医院被判担同责

来源：中国医患纠纷网——江苏建康律师事务所

【简要案情】

患者张梅（化名），女，时年27岁，未婚。患者于2019年02月12日因腹痛入住被告句容市人民医院普外科病房，入院诊断为：急性阑尾炎。入院后行B超、查体等，被告于2019年02月12日在全麻下行腹腔镜阑尾切除术。术后第三天患者出现低热，伴有咳嗽咳痰，胸片提示肺部感染，被告予化痰、抗感染等处理。患者于2019年02月23日出院，出院诊断为：1、急性阑尾炎；2、呼吸道感染；3、附件囊肿术后；4、右腹股沟隐匿疝；5、子宫肌瘤。出院后患者仍存在咳嗽咳痰。2019年03月01日2时许患者突然昏迷，被急送至被告急诊，被告予心肺复苏等紧急处置；03月01日4时10分以“突发意识不清两小时余，心肺复苏后100分钟”收住ICU病房，入院诊断为：1、心肺复苏后；2、缺氧性脑损害；3、肺部感染；4、急性肺栓塞？5、低钠血症；6、阑尾炎腹腔镜术后。入院后虽经相关治疗，患者仍持续昏迷，且病情逐渐加重，2019年12月26日办理出院再入院手续。2020年02月29日23时31分，患者因多器官功能衰竭死亡。

患者死亡后，家属对医方的医疗行为提出质疑，经他人推荐至本所咨询。本所主任、医学硕士王金宝律师在阅看病历后明确认为：医方的医疗行为存在严重过错，与患者最后死亡之间应当存在直接因果关系，应承担主要责任。患者家属遂决定委托本所医疗纠纷专业律师向句容市人民法院提起医疗赔偿诉讼。

【争议要点】

患方观点：被告在为患者急性阑尾炎进行诊治的整个过程中，医疗行为存在明显过错，与患者术后发生感染、病情加重以及最终死亡之间均存在因果关系，应承担全部责任。

医方观点：医方诊疗行为不存在过失、过错。

【鉴定意见】

一、法医毒物分析鉴定意见

患者死亡后，经死者父母申请，句容市卫生健康委员会委托苏州大学司法鉴定中心对患者血液进行毒物含量鉴定。

根据2020年03月09日苏州大学司法鉴定中心出具的苏大司鉴中心[2020]毒鉴字第905号司法鉴定意见书，死者除了心血中检出临床治疗用药地西泮成分外，未检出任何常规毒物，据此可排除患者因常规毒物致死。

二、法医病理鉴定意见

患者死亡后，经死者父母申请，句容市卫生健康委员会委托江苏大学司法鉴定所进行尸体解剖，查明死亡原因。

2020年04月15日，江苏大学司法鉴定所出具了江大司鉴所[2020]病鉴字第23号法医病理鉴定意见书，在排除患者因常规毒物致死的基础上所作的死亡原因鉴定意见为：被鉴定人系患纤维素性心包炎伴心肌组织变性坏死、左上腹后腹膜及胰腺周围慢性化脓性炎症、肺部感染、大脑皮质弥漫性水肿、肝细胞广泛变性坏死等多脏器病变且病程迁延，终因多器官功能衰竭而死亡。

三、医疗损害鉴定意见

在句容市人民法院组织下，经医患双方随机抽取，确定由苏州同济司法鉴定所为本案的首次医疗损害鉴定机构。经法院委托，2020年11月27日苏州同济司法鉴定所出具了医疗损害鉴定意见书，鉴定意见为：医方的医疗行为存在过错，与患者死亡之间存在因果关系，原因力大小为同等。

医学硕士、本所主任王金宝律师作为患方代理人，参加了2020年11月11日召开的医疗损害鉴定会，并根据案件事实以及诊疗护理规范常规，提出了详尽的患方陈述意见，其中大部分意见得到采纳。

原被告双方均对该鉴定意见予以认可，未向法院申请重新鉴定。

【一审判决】

2021年1月11日，在句容市人民法院的主持下，原被告双方依据上述鉴定意见，达成了调解协议，被告应赔偿原告各项损失共计110余万元，扣除尚欠的医疗费71万余元，医院再一次性赔偿原告医疗费、住院伙食补助费、护理费、营养费、交通费、尸体检查费、丧葬费、亲属办理丧事必要支出、死亡赔偿金以及精神损害抚慰金等，共计近39万元。

医学硕士、本所主任王金宝律师以及本所医疗纠纷专业律师范俊杰，是原告一审期间的委托诉讼代理人。

【医事法学评析】

一、医方术前没有预防性使用抗菌药物存在过错。

第9版《外科学》教材第373页明确规定：急性阑尾炎术前即应用抗生素，有助于防止术后感染的发生。原卫生部委托中华医学会编著的《临床技术操作规范•普通外科分册》，在急性阑尾炎术前准备部分也要求应用广谱抗生素和抗厌氧菌的药物。

原国家卫生计生委发布的《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》在围手术期预防应用抗生素部分明确规定：Ⅱ类手术切口通常需预防性应用抗菌药物；阑尾手术是Ⅱ类或Ⅲ类手术切口；阑尾手术的预防性抗菌药物的选择为第一、二代头孢菌素±甲硝唑，或头霉素类，或头孢曲松±甲硝唑；有循证医学证据的第一代头孢菌素主要为头孢唑林，第二代头孢菌素主要为头孢呋辛；“±”是指两种及两种以上药物可联合应用，或可不联合应用。给药方案部分明确规定：1.给药方法：给药途径大部分为静脉输注，仅有少数为口服给药。静脉输注应在皮肤、黏膜切开前0.5～1 小时内或麻醉开始时给药，在输注完毕后开始手术，保证手术部位暴露时局部组织中抗菌药物已达到足以杀灭手术过程中沾染细菌的药物浓度。2.预防用药维持时间：抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程。清洁手术、清洁-污染手术和污染手术的预防用药时间均为24 小时。过度延长用药时间并不能进一步提高预防效果，且预防用药时间超过48 小时，耐药菌感染机会增加。

患者明确具有术前即应用抗菌素的指征。根据2019年2月12日的手术记录，手术时间为1小时左右，如术前预防性用药，仅给药1次即可。医方手术风险评估表也将手术切口的清洁程度归于Ⅱ类手术切口（清洁到污染切口）。但是医方术前讨论及术前小结没有需使用抗菌药物的记载；长期及临时医嘱单均未有术前使用抗菌药物的医嘱；手术记录、麻醉记录及其他与手术相关的记录也没有术前使用抗菌药物的记录。因此，医方对此存在明确过错。

二、医方术后病情观察不仔细，对于术后感染未能尽早诊断、尽早治疗，未按规范进行预防用药。

依前述抗菌药物使用规范，患者术后也应继续使用规范规定的抗菌药物品种达24小时。根据临时医嘱单，医方于手术当晚19时多使用了头孢地嗪+奥硝唑，医方的用药不符合规范。头孢地嗪属于第三代头孢菌素，而依据规范阑尾手术的预防性抗菌药物的选择为第一、二代头孢菌素±甲硝唑，有循证医学证据的第一代头孢菌素主要为头孢唑林，第二代头孢菌素主要为头孢呋辛。2月13日上午及2月14日下午也用了头孢地嗪。

根据护理记录，患者于2月15日6时出现低热为38℃，后一直持续发热，且术后第一天即出现少许咳嗽咳痰，症状持续。2月15日血常规示CRP、白细胞计数显著升高，中性粒细胞百分比、中性粒细胞计数升高明显，高度提示患者存在肺部感染可能，但医方未及时行胸部摄片检查（迟至2月21日上午才实施），以明确肺部感染情况，仅在2月15日下午予以更换头孢地嗪为头孢哌酮钠舒巴坦钠，2月16日上午又调整为头孢哌酮钠舒巴坦钠+奥硝唑，2月19日上午继续调整为头孢曲松+奥硝唑，直至2月23日出院。

此外，根据病历记载以及相关检查报告单，医方在调整抗菌药物前从未进行过病原学检查包括痰涂片、痰培养及血培养等，不符合《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》。

三、患者术后发生感染，与医方抗菌素使用存在的过错有直接关系。

患者术后发生了较为严重的肺部感染，且与医方过错有直接关系。患者不存在自身因素。

根据第9版《外科学》教材第376页的记载，阑尾手术术后常见的并发症中并不包含肺部感染，常见的并发症包括出血、切口感染、粘连性肠梗阻、阑尾残株炎及粪瘘。第9版《外科学》教材第96页关于术后并发症明确指出：感染性发热的危险因素包括病人体弱、高龄、营养状况差、糖尿病、吸烟、肥胖、使用免疫抑制剂或原已存在的感染病灶；拟用的预防性抗生素被忽视也是因素之一；手术因素有止血不严密、残留死腔、组织创伤等。

患者入院记录、首次病程记录、术前检查均显示患者不存在肺部感染及其他部位的感染灶，手术记录记载阑尾仅充血肿胀明显，表面无明显脓苔，没有穿孔及坏疽。患者也不存在易导致术后感染的其他危险因素。因此，患者术后感染应系医方抗菌素应用不当所致，当然也不排除医方的手术因素。

四、医方在患者不符合出院条件时嘱其出院存在明显过错，并直接导致患者出院后一周即因肺部感染加重出现严重缺氧性脑损害以及最终的死亡。

2月21日胸部正位摄片示“两侧下肺感染？”，但是至2月23日出院，没有进一步的影像学复查资料。2月22日上午血常规及CRP检查示CRP、白细胞计数、中性粒细胞计数、中性粒细胞百分比虽较前稍回落，但仍均高于正常，出院前的病程记录记载“血象已达基本正常”与事实不符；而且根据病程记录记载，患者咳嗽咳痰症状虽较前有好转，但仍然存在，3月1日再次入院的首次病程记录也明确记载“出院后仍有咳嗽、咳痰”。护理记录及体温单没有2月23日的体温记录。

虽然2019年2月23日患者出院时，医方医嘱继续使用口服抗菌药及止咳化痰药，并建议一周后复查血常规及胸片，但这些药物对于继续治疗双下肺部感染显然无济于事，更不能防止感染的扩散。患者出院后病情持续存在，并在一周后（3月1日凌晨）即突发加重，出现意识不清、呼之不应，虽及时送到医方进行抢救，但到院时已无自主呼吸，劲动脉搏动消失，心电图提示为一条直线，瞳孔散大。虽经医方积极抢救，生命当时得以挽回，但最终患者经长达近一年的救治，仍于2020年2月29日不幸离世，年仅27岁。

患者死亡后，分别委托进行了血液毒物含量鉴定及尸体解剖。

根据2020年03月09日苏州大学司法鉴定中心出具的苏大司鉴中心[2020]毒鉴字第905号司法鉴定意见书，死者除了心血中检出临床治疗用药地西泮成分外，未检出任何常规毒物，据此可排除患者因常规毒物致死。

2020年04月15日，江苏大学司法鉴定所出具了法医病理鉴定意见书，在排除患者因常规毒物致死的基础上所作的死亡原因鉴定意见为：被鉴定人系患纤维素性心包炎伴心肌组织变性坏死、左上腹后腹膜及胰腺周围慢性化脓性炎症、肺部感染、大脑皮质弥漫性水肿、肝细胞广泛变性坏死等多脏器病变且病程迁延，终因多器官功能衰竭而死亡。

根据尸检报告的记载及分析，患者的死亡完全与医方抗感染治疗存在一系列过错有关。