主动脉瘤诊治不当致患者死亡，

南京市第一医院两审均被判担责49%

来源：中国医患纠纷网——江苏建康律师事务所

【简要案情】

患者陈原（化名），男，71岁，2018年6月12日入住被告心血管内科，2018年7月20日在该院死亡。患者因“发现胸主动脉瘤一周”，于2018年6月12日入住被告心血管内科病房。入院后，被告予以抗血小板聚集、抑制心肌重塑、调脂、控制血压、抗感染等对症治疗，并完善相关检查。心脏彩超示：主动脉瘤；主动脉CTA示：主动脉弓夹层动脉瘤；颈动脉造影示：左、右颈内动脉开口可见破裂斑块伴50%左右狭窄；右椎动脉显影不清，左椎动脉显影清晰，未见明显狭窄。住院期间患者一般情况良好，无特殊不适。2018年7月3日，患者办理了出院手续，并于同日再次入院。2018年7月5日，被告为患者实施了“主动脉瘤腔内隔绝术”，术后患者一直处于昏迷状态。7月20日13:56，患者突发心率下降，心电监护提示室性逸博心率，心率56次/分，血压77/60mmHg，大动脉搏动消失，双瞳直径约4mm，光反射消失。患者经抢救无效，于7月20日15:33宣布临床死亡。死亡记录记载患者的死亡原因为：主动脉瘤，冠状动脉粥样硬化性心脏病PCI术后，心功能II级，高血压病，肾功能不全，痛风，双下肢静脉曲张。

患者死亡后，家属至本所主任、医学硕士王金宝律师处咨询。王主任在阅看病历后明确认为：医方医疗行为存在严重失误，与患者死亡存在明确因果关系，且应承担较大的赔偿责任，建议向法院起诉。患者家属遂决定委托本所医疗纠纷专业律师代理本案诉讼。

【争议要点】

患方观点：一、医方术前血压控制不当；二、医方手术时机选择不当；三、医方手术操作存在明显不当；四、医方的上述明显过错，与患者术中发生严重中枢神经系统并发症存在直接因果关系；五、患者并非因胸主动脉瘤破裂死亡，其他自身疾病也无短期内导致患者死亡之可能，因此，医方过错应为患者死亡的主要原因。

医方观点：我院诊疗过程符合医疗原则及诊疗规范常规，不存在任何医疗过错；患者最终死亡与我院的诊疗行为无因果关系，系其自身疾病的自然转归及手术风险所致。  

【鉴定意见】

在南京市秦淮区人民法院组织下，经医患双方随机抽取，确定由南京东南司法鉴定中心为本案的首次医疗损害鉴定机构。经法院委托，2019年4月26日，南京东南司法鉴定中心出具了医疗损害鉴定意见书，鉴定意见为：医方南京市第一医院的医疗行为存在过错，该过错与患者死亡的损害后果之间因果关系，建议原因力大小以次要至同等原因之间为宜。

医学硕士、本所主任王金宝律师作为患方代理人参加了医疗损害鉴定会，并根据案件事实以及诊疗护理规范常规，提出了详尽的患方陈述意见，其中大部分意见均被采纳。

上述鉴定意见作出后，原被告双方均予以认可，未提出重新鉴定。

【一审判决】

2019年9月29日，南京市秦淮区人民法院在采信上述鉴定意见的基础上，判令被告对患者的死亡承担49%的赔偿责任，一次性赔偿原告医疗费、住院伙食补助费、护理费、营养费、交通费、丧葬费、亲属办理丧事必要支出、死亡赔偿金以及精神损害抚慰金等，共计近34万元。

一审判决作出后，被告不服一审判决提出上诉；各原告未采纳本所无需上诉的建议，仍执意提出上诉。

本所医疗纠纷专业律师范俊杰，是原告一审期间的委托诉讼代理人。

【二审判决】

南京市中级人民法院经开庭审理，于2020年8月18日作出了“驳回上诉，维持原判”的终审判决。

本所医疗纠纷专业律师范俊杰，继续担任患者家属二审期间的委托诉讼代理人。

【医事法学评析】

医学硕士、本所主任王金宝律师在南京东南司法鉴定中心鉴定时，提出的患方观点为：医方南京市第一医院医疗行为存在明显过错，与患者术中发生严重中枢神经系统并发症存在直接因果关系；患者并非因胸主动脉瘤破裂死亡，其他自身疾病也无短期内导致患者死亡之可能；因此，医方过错应为患者死亡的主要原因。具体理由如下：

一、医方术前血压控制不当。

参照胸主动脉瘤、主动脉夹层外科手术及介入治疗的相关诊疗操作规范及临床文献报道，腔内隔绝术前应将血压收缩压控制在110mmHg左右。

患者于7月3日再次入院时，有高血压既往病史，入院检查显示血压为133/72mmHg；有冠心病病史，心功能Ⅱ级；7月4日血压为136/86mmHg，7月5日09:00血压为151/90mmHg，麻醉开始时的血压为190/103mmHg。

医方在术前血压控制不力，并未将收缩压控制在适合手术水平，在患者合并心功能不佳、肾功能不全的情况下，存在较高的手术风险。

二、医方手术时机选择不当。

医方于6月28日为患者实施了颈内血管造影，并证实存在右颈内动脉部分狭窄，但并没有为患者实施支架植入。患者于7月3日入院，7月5日即为患者实施了腔内隔绝术，在术中进行了右颈内动脉支架植入。既然需要进行右颈内动脉支架植入，为患者腔内隔绝术进行准备，医方完全可以在第一次颈内血管造影时一并进行，或者可以将腔内隔绝术延后，而不是在一期手术中完成所有手术，极大延长了手术时间以及手术难度。

三、医方手术操作存在明显不当。

（一）手术时间过长达10多个小时，易引发神经系统并发症。

患者基础疾病较多，且存在易引发手术并发症的危险因素，例如高血压、冠心病、心功能Ⅱ级及肺部感染等。但是医方不仅为患者实施了带膜支架腔内隔绝术，另外实施了右颈内动脉支架植入以及左股动脉支架植入，导致手术时间长达10多个小时。手术中通过药物等手段将患者血压控制在较低水平，相对控制性低血压导致患者脑部供血供氧不足，引发神经系统并发症。

（二）手术易造成斑块脱落引发脑栓塞。

根据6月16日主动脉CTA显示，患者存在动脉粥样硬化，且根据6月28日颈动脉造影手术记录，患者左右颈内动脉开口处可见破裂斑块伴狭窄，7月4日术前讨论记录显示，显然患者存在全身动脉多发粥样斑块。医方在腔内隔绝术中多次实施球囊扩张、支架植入，均可造成斑块的破裂并且脱落，导致患者脑栓塞的发生。

（三）未采取得力的脑保护措施。

参照主动脉夹层、胸主动脉瘤相关手术及介入手术操作技术规范及专家共识，腔内隔绝术术中严格采取脑保护措施是减少术后脑部并发症的关键，相关诊疗规范推荐的术中脑保护措施是低温联合脑灌注技术（尤其是长时间手术时的中度低温保护）。但是根据医方腔内隔绝术手术记录，并没有见到相应的低温脑保护措施，虽然医方进行了双侧脑灌注，但显然对于该高龄且右椎动脉狭窄的患者是不够的，应当进行低温脑灌注，增强脑部耐缺氧能力。

（四）手术方式选择不当。

7月4日手术前讨论记录记载：该患者瘤体上方接近主动脉弓三分支血管，需三分支血管重建，可通过烟囱或开窗手术方式，近心端需覆盖至升主动脉，介入手术难度大。而第9版《外科学》教材“胸主动脉瘤”治疗规范部分则指出：部分累及主动脉弓上分支血管的胸主动脉瘤可进行血管腔内修复，包括开窗支架、分支支架和平行支架技术的应用（第304页）。

患者虽然瘤体巨大，接近主动脉弓上分支血管，但并未有影像学证据证实动脉瘤已经累及主动脉弓上分支血管，而且也未出现任何体征或压迫症状，医方冒险进行难度极大的腔内隔绝术联合三分支血管重建，极大延长手术难度以及手术时间，加大了手术风险。