来源：中国医患纠纷网——江苏建康律师事务所

【简要案情】
患者刘浩（化名），男，47岁，于2019年11月15日13:00因胸闷伴恶心呕吐（原有心脏置放支架史），前往被告一泰兴市根思乡卫生院就诊。查体患者血压160/80mmHg，神清，精神，颈软，两肺呼吸音低，未闻及啰音，心率65次/分、律齐，未闻及病理性杂音。临床印象：高血压、心肌供血不足、冠心病？。被告一医务人员予药物治疗，且医嘱必要时往上级医院进一步检查。
患者于11月15日15:55至上级医院即被告二泰兴市人民医院就诊，主诉胸闷、堵塞感4小时。查体血压153/61mmHg，心率76次/分，神志清，唇不绀，颈软，双肺呼吸音清，无啰音，心率76次/分，律齐，无杂音。初步诊断：胸闷待查，该被告予心电图、胸部CT、血常规、D二聚体及心梗三联检查。被告二医生结合相关检查，考虑诊断为双侧肺炎、胃炎、心功能不全及主动脉支架术后，建议住院治疗，但患者根据医生对病情的判断，要求回被告一处继续治疗。
11月16日至11月18日连续三天，被告一仅对患者予以抗感染及抑酸护胃等治疗，对于患者持续存在且逐渐加重的胸闷及堵塞感等症，未予以任何重视，没有行任何检查，门诊病历也未作任何记载。11月18日下午，患者在输液完毕回家后突然死亡。
患者死亡后，应近亲属要求，泰兴市卫健委委托南京医科大学司法鉴定所对患者尸体进行了病理解剖。2019年12月26日，南京医科大学司法鉴定所出具了南医大司鉴所[2019]病鉴字第118号司法鉴定意见书，鉴定意见为：患者系在主动脉病变基础上升主动脉破裂、心脏压塞致急性循环障碍死亡。
患者死亡后，家属对两医方的医疗行为提出质疑，经他人推荐至本所咨询。本所主任、医学硕士王金宝律师在阅看病历后明确认为：患者自身病情虽然较重，但并无短期内很快死亡的可能性，两医方的医疗行为均存在严重过错，与患者最后死亡之间应当存在一定因果关系，应承担较大的责任。患者家属遂决定委托本所医疗纠纷专业律师代理本起医疗赔偿诉讼。
【争议要点】
患方观点：两被告误诊误治患者病情，与其最终死亡存在因果关系，应承担相应的法律责任。
医方观点：医方整个诊疗行为符合规范常规，不存在过失、过错。
【鉴定意见】
在泰兴市人民法院组织下，经医患双方随机抽取，确定由苏州市医学会为本案的首次医疗损害鉴定机构。经法院委托，2020年6月15日苏州市医学会出具了医疗损害鉴定意见书，鉴定意见为：两医方的医疗行为均存在过错，且与患者死亡之间存在因果关系，原因力大小为次要原因（其中医方一占次要原因的20%，医方二占次要原因的80%）。
医学硕士、本所主任王金宝律师根据案件事实以及诊疗护理规范常规，亲自撰写了患方鉴定意见陈述，其中大部分意见得到采纳。本所医疗纠纷专业律师范俊杰参加了2020年6月15日召开的医疗损害鉴定听证会，并作患方意见陈述。
原被告双方均对该鉴定意见予以认可，未向法院申请重新鉴定。
【一审判决】
2020年7月21日，在句容市人民法院的主持下，原被告双方依据上述鉴定意见，达成了调解协议，两被告共同赔偿死者家属各项损失共计34万元，其中被告一赔偿68000元，被告二赔偿272000元。
本所医疗纠纷专业律师王恺及范俊杰，是原告一审期间的委托诉讼代理人。
【医事法学评析】
一、泰兴市根思乡卫生院在患者首次就诊中存在的过错。
（一）病史询问有误。
2019年11月15日13:00门诊记录记载：胸闷伴恶心呕吐（原有心脏置放支架史）。医方未记录症状持续时间，未辨别胸闷的性质，而且患者实际上是主动脉夹支架术后，并非是“心脏置放支架史”。
（二）延误患者诊治。
患者有主动脉夹层支架史，并且有胸闷症状，血压脉压差大，应高度怀疑主动脉夹层复发或者新发的心脏、心血管疾病，应尽早诊治。但是医方一方面查体后未做任何辅助检查，仅怀疑是冠心病、心肌供血不足，就开具医嘱进行静脉滴注，另一方面又让患者去上级医院就诊。患者遵医嘱静滴完毕后才至上级医院就诊，一定程度上耽误了患者的诊治。
（三）经治医生常剑不具备独立行医的资格。
经患方查询，截止至2020年3月22日常剑仍是执业助理医师，依据《中华人民共和国执业医师法》第三十条“执业助理医师应当在执业医师的指导下，在医疗、预防、保健机构中按照其执业类别执业。在乡、民族乡、镇的医疗、预防、保健机构中工作的执业助理医师，可以根据医疗诊治的情况和需要，独立从事一般的执业活动。”。在怀疑患者是冠心病这类复杂急诊时，未请上级医师指导，也未请会诊，常剑独立接诊并开具医嘱显然违法。
二、泰兴市人民医院存在的过错。
（一）忽视患者的主要病症，误诊误治。
患者到医院时出现了持续性的胸闷、堵塞感，既往有高血压、主动脉夹层支架术，且测血压为153/61mmHg，脉压差大，且左右手血压差大，胸闷、堵塞感的描述更像是胸痛的早期体现，显然应当考虑是心脏或心血管疾病。虽然心梗三联以及心电图检查结果可以降低患者心脏疾病的可能性，但是仍然无法排除危险性极高的心血管疾病。医方误将胸闷认为是呼吸困难，且无视患者双肺呼吸音清、无啰音的检查结果，仅凭CT不典型的影像报告以及受凉史，将不典型的肺炎作为主要诊断，忽视了心血管疾病及患者高血压状态，错误引导患者，耽误患者诊治。
医方错误的诊断必然导致医患沟通过程中未能充分告知危险性，让患者错以为自己只是轻症肺炎，这才要求回根思卫生院就诊，患者的错误决定完全是基于医方的错误诊断和告知。
（二）肺炎诊断依据明显不足。
患者的主诉为胸闷、堵塞感4小时，医方对于患者的胸闷并未进行详细问诊以明确是呼吸困难或是胸痛，无法确认胸闷是呼吸困难引起的。患者“近三天咳嗽咳痰，有受凉史”，CT提示有肺纹理增多、边缘不清的高密度影，支气管通畅，医方查体听诊发现双肺呼吸音清、无啰音，医方仅依据受凉史、白细胞增多以及不典型的CT影像，忽视患者呼吸音清且无啰音，且未进行任何病原体检测就诊断患者为肺炎，明显依据不足。
三、泰兴市根思乡卫生院复诊时存在的过错。
（一）病历书写严重不当。
首先，2019年11月15日8:15的病历将日期记载错误，应为11月16日。其次，11月16日至11月18日的4次病历均只记载“病史同前”，未记载任何生命体征、主诉、现病史、既往史、查体及诊断内容，对于患者这三天的症状变化未予任何记载，严重违反《病历书写基本规范》。而患者的胸闷、堵塞感显然是持续存在并且是在不断加重的。
（二）忽视患者主要病症，盲从上级医院的诊断。
“病史同前”证明其直接照搬泰兴市人民医院的肺炎诊断，直接予抗菌药物进行治疗，而且连续三天都是如此，至于治疗效果如何，患者的胸闷堵塞感如何变化，都不在其关注范围之内。而且医方对于患者再次就诊未予任何进一步检查，甚至对于患者的生命体征都不再监测，对于患者的病情变化一无所知。
（三）抗菌药物使用缺乏适应症。
原国家卫计委发布的《抗菌药物临床应用指导原则》明确规定：根据患者的症状、体征、实验室检查或放射、超声等影像学结果，诊断为细菌、真菌感染者方有指征应用抗菌药物；缺乏细菌及上述病原微生物感染的临床或实验室证据，诊断不能成立者，以及病毒性感染者，均无应用抗菌药物指征。医方在初始初始经验治疗前未留取痰标本、血标本，直接予联用氨基糖甙类及呼吸喹诺酮类药物，第二天、第三天仍是联用第三代头孢菌素类及呼吸喹诺酮类药物，并且给药途径均是静脉滴注。患者即便需要抗感染治疗，那也是症状较轻，仅需单用抗菌药物即可，或依规范进行联合用药，且可以尝试口服用药，如果呕吐严重在进行静脉滴注。医方滥用抗菌药物，显然违反规范。此外，医方每日补液较多，势必加重了心血管的负担。