颅内动脉瘤栓塞术处置不当

致患者并发颅内出血及植物生存状态，

【简要案情】
原告陶慧（化名），女，1957年9月生，于2018年6月1日因“发现颅内动脉瘤2月”至被告泰州市第二人民医院就诊，于6月3日在局麻下行全脑血管造影术，术中见双侧颈内动脉后交通动脉段动脉瘤，于6月8日在全麻下行左侧颈内动脉瘤介入栓塞术，6月12日患者出院。
2018年8月12日，原告因时有头昏，为进一步治疗右侧颈内动脉瘤再次入院治疗，8月15日在全麻下行右侧颈内动脉瘤介入栓塞术，术后患者呕吐数次，并出现意识状态加重，呼之不应，急查头颅CT提示：双侧半卵圆中心脑出血破入脑室，急诊全麻下行去骨板减压术+血肿清除术+脑室外引流术，8月16日上午出现双侧瞳孔不等大，考虑脑疝形成，再次在全麻下行血肿清除术，术后予脱水、营养神经等治疗，9月3日患者出院，并处于持续昏迷状态，后诊断为植物生存状态至今。
患者损害发生后，家属对医方的医疗行为提出质疑，经他人推荐至本所咨询。医学硕士、本所主任王金宝律师在阅看病历后明确认为：医方的医疗行为存在明显过错，与患者目前损害后果之间存在一定因果关系，应承担一定的责任；但患者自身疾病因素应当是损害的重要因素，医方过错的原因力应限定在同等因素之内。患者家属遂决定委托本所专业律师代理本起医疗赔偿诉讼。
【争议要点】
患方观点：医方第二次住院诊疗行为存在明显过错，颅内动脉瘤栓塞术后并发颅内出血处置存在明显不当，与患者植物生存状态存在因果关系。
医方观点：诊疗行为符合规范常规；发生病情变化后处置及时正确，不存在过错。
【鉴定意见】
患者损害发生后，其亲属与被告发生医疗纠纷，医患双方共同委托泰州市姜堰区医疗纠纷人民调解委员会进行调解，该医调委于2019年11月4日委托南京东南司法鉴定中心进行医疗损害鉴定。南京东南司法鉴定中心于2019年11月13日出具了鉴定意见，认定医方诊疗行为存在过错，该过错与患者目前植物人状态的损害后果之间存在一定因果关系，建议原因力大小以轻微至次要原因之间为宜。
医学硕士、本所主任王金宝律师作为患方代理人，参加了2019年11月4日召开的医疗损害鉴定听证会，并根据案件事实以及诊疗护理规范常规，提出了详尽的患方陈述意见，其中大部分意见得到采纳。
患方对该鉴定意见不予认可，申请重新鉴定，但未被医调委及人民法院准许。
【一审判决】
因协商确定赔偿金额未果，原告委托本所医疗纠纷专业律师向泰州市姜堰区人民法院提起诉讼。
2020年6月4日，泰州市姜堰区人民法在采信上述鉴定意见的基础上，依照相关法律法规及司法实践，主持双方就赔偿事项进行调解，并达成如下调解协议：被告医院对患者的损害承担30%的赔偿责任，一次性赔偿原告医疗费、住院伙食补助费、护理费（含终身护理依赖期间的护理费）、护理用品费、营养费、交通费、住宿费、残疾赔偿金以及精神损害抚慰金等共计近62万元。
医学硕士、本所主任王金宝律师以及本所医疗纠纷专业律师范俊杰，是原告一审期间的委托诉讼代理人。
【医事法学评析】
医方第一次住院存在的过错。
一、在条件许可的情况下，未同时行双侧动脉瘤栓塞术。
2018年6月第一次住院期间，全脑血管造影检查证实患者存在左右双侧后交通动脉瘤，系最大直径在3mm以内的小动脉瘤，为症状性未破裂动脉瘤（主要症状为间断发作性头痛），且属于镜像动脉瘤（2018年8月14日第二次住院病程记录有记载）。在患者身体条件以及技术条件许可的情况下，而且无法确定导致患者头痛的病灶所在（相当于责任病灶），医方未同时行双侧动脉瘤栓塞术，而仅行左侧介入治疗，增加了出血风险。针对颅内多发动脉瘤（MIA）尤其是镜像动脉瘤，尽量一期处理所有病灶以避免再出血风险，已成为临床共识。而后交通动脉瘤又属于破裂出血风险最高的部位之一，因此医方应当尽可能一期栓塞双侧后交通动脉瘤。事实上，第一次单侧手术也并未解决问题，两个月后患者再次住院时，入院记录记载患者仍时有头昏。
医方选择先行左侧介入治疗的理由是：左侧动脉瘤较右侧明显，且根据形态左侧为易破裂动脉瘤；同时处理双侧动脉瘤易导致术中或术后血管痉挛致脑梗塞可能。这两点理由其实均不能成立。综合评估双侧动脉瘤均为易破裂动脉瘤，从形态角度虽可考虑左侧出血风险大，但从大小角度，右侧实际较左侧为大，医方第一次造影检查对动脉瘤大小的判断有误（详见下），而颅内动脉瘤的大小与破裂出血风险呈正相关。至于第二点依据，医方在考虑缺血性脑血管事件的同时，未考虑出血风险的增加；而且脑血管痉挛可以通过使用尼莫地平得到预防；术前术后使用抗血小板药物以及术中全身肝素化，可以显著降低血栓事件的发生；即便术中有血栓形成，也可以注射替罗非班等进行溶栓。术中操作时间长，是增加手术风险的主要因素。
二、6月3日DSA对于瘤体大小判断有误。
6月3日全脑血管造影检查手术记录显示： 右侧瘤体大小为2.5mm*1.9mm，左侧瘤体大小为2.8mm*2.1mm。但8月15日鼓楼医院专家会诊意见记载：右侧颈内动脉动脉瘤（直径3mm左右，瘤颈宽），建议行动脉瘤栓塞术（支架辅助）。这说明第一次手术时右侧瘤体较大，应先予以手术，或双侧同时手术。因此，医方第一次手术选择存在不当事实是清楚的。
三、医嘱患者出院后一直每日服用标准双联抗血小板药物存在不当。
支架辅助弹簧圈栓塞颅内动脉瘤后，既有缺血风险，又有出血风险，而心脏支架置入后考虑的主要是心脏缺血风险。因此，支架辅助弹簧圈栓塞颅内动脉瘤后，抗血小板治疗不能照搬心脏支架置入后的方案，应根据支架辅助治疗颅内动脉瘤的特点，采用既能防止支架内血栓形成，又能防止继发出血的抗血小板治疗方案。血栓弹力图检测，已经成为临床广泛应用的动态监测凝血全过程的血小板功能检测方法。医方未采取血栓弹力图检测等措施以判断抗血小板药物的疗效，包括血栓形成风险及出血风险，未根据病情进行药物品种及剂量的调整。
医方第二次住院存在的过错。
一、术前准备不充分。
患者2018年8月12日再次入院，距离上次6月12日出院已经两个月，且入院时患者仍诉时有头昏。医方对于患者6月8日的左颈内动脉动脉瘤介入栓塞术，以及目前右侧后交通动脉瘤的瘤体情况，没有再次行脑血管造影检查，没有对之前持续使用至8月15日手术当日的标准双联抗血小板药物的出血风险进行评估，仓促施行手术。
二、术后病情观察明显不力，对于患者术后持续高血压状态未予以重视，未及时采取相关措施。
护理记录单记载，8月15日11:10 血压157/80mmHg，意识清醒，被接去行动脉瘤栓塞术；14:40 血压144/81mmHg，意识清醒，患者返回病房；15:10血压157/80mmHg，意识清醒；15:40血压151/79mmHg，意识清醒；16:10血压157/80mmHg，意识清醒，患者呕吐咖啡色胃内容物50ml，牙龈少量出血，护士汇报医生，嘱继续观察；16:40血压166/86mmHg，意识清醒，患者未再呕吐，牙龈仍少量出血，暂停胃复安10mg肌肉注射及鱼精蛋白300mg静脉滴注，继续观察；17:10患者突然呼之不应，大汗淋漓，血压155/89mmHg，瞳孔反应迟钝，深昏迷；17:20血压150/79mmHg，瞳孔反应消失，深昏迷……。
患者入院时血压128/73mmHg，也无高血压病史。入手术室前，患者血压有升高，医方未予以注意；术中血压控制也不平稳；术后血压持续处于高水平，医方未予以重视；在患者同时出现呕吐咖啡色胃内容物及牙龈出血等症状后，也未予以关注，仍嘱继续观察，且暂停鱼精蛋白静滴只会加重病情。
三、脑出血后的处理存在明显不当。
一是没有尽早考虑到患者发生了脑出血，必将延误治疗。患者起病迅速，发病前血压明显升高，并有呕吐症状，且发病后意识障碍极重，因此应主要考虑脑出血可能。从医方在患者发病后急查末梢血糖以及快速补液扩容治疗的角度看，其更多考虑的应为缺血性梗死，而非脑出血。因此，其采取的扩容措施实际是有害无益的。
二是没有按照有关治疗规范，积极控制脑水肿，降低颅内压。其实，无论是对于脑出血还是脑梗死，这都是急性期治疗的重要环节，是影响患者预后的重要因素。长期医嘱显示（没有临时医嘱），医方到8月15日接近24时，即血肿清除术后才医嘱使用甘露醇静滴，存在明显延迟。
三是头颅CT检查存在延迟。患者17时10分即已发病，但CT检查是在半个小时之后才实施，延迟的原因应当和静滴生理盐水有关。
四是没有尽早使用止血药物。患者没有高血压病史，本次出血并非高血压动脉硬化性出血，而应是之前医方对于颅内动脉瘤治疗中的相关处置措施不当所导致，因此应用止血药应当有效。
五是外科手术存在明显延迟。患者在17时40分之后即已行CT检查明确为脑出血，且检查报告单清楚记载“脑室系统见铸形高密度影”、“双侧半卵圆中心脑出血破入脑室”，证明患者脑出血严重、出血量大，且患者合并有颅内动脉瘤，依照治疗规范应当尽早实施开颅血肿清除术。医方迟至2个小时之后才实施“去骨瓣减压+血肿清除+脑室外引流术”，存在明显不当。且术中血压控制不佳，出现明显波动，术后也未将血压控制在良好状态，引发血肿再次形成并扩大，需再次手术清除血肿，给患者带来进一步伤害。