膀胱癌根治术后全身转移并终至患者死亡，江苏省人民医院术后随访期间存在过错仍被判担责15%
发布时间：2021-11-28 17:19:16
患者张敏（化名），男，江苏盐城市人，生于1951年06月02日，2018年06月02日死亡。
2016年1月10日，患者因“发现膀胱结石两年”入住当地医院，入院诊断为“膀胱结石”。该院于1月11日为患者行“膀胱切开取石术”，取出结石两枚，三角区取出异常赘生物，余处无异常新生物。术后病理提示为“尿路上皮癌”。2016年1月24日患者出院，出院诊断为“膀胱恶性肿瘤；膀胱结石”。
2016年2月22日，患者因“膀胱癌复发四天”入住被告江苏省人民医院泌尿外科病房，入院诊断为“膀胱肿物”。入院后，被告对当地医院的术后病理切片进行病理会诊，并于2月29日出具会诊意见为“（膀胱）尿路上皮癌，II-III级”。依据上述会诊意见，被告于3月2日在全麻下为患者行“根治性膀胱全切除术（微创）+输尿管腹壁造口术”，术后予以抗炎、补液、输血等对症治疗。2016年3月8日患者出院，出院诊断为“膀胱肿物”。
术后自2016年4月13日起，患者遵医嘱定期在被告门诊复查，更换引流袋以及输尿管支架管。2017年8月7日，被告行多排腹部CT检查，告知患者及家属无异常。2018年1月下旬起，患者一直感下腹部、大腿部以及肛门、会阴部疼痛，被告于2月26日进行腹部CT检查，仍告知患者及家属无异常，予以吲哚美辛栓肛塞镇痛。2018年3月21日，被告泌尿外科在排除患者肿瘤复发可能后，嘱患者至其疼痛专病门诊就诊，并在吲哚美辛栓肛塞镇痛无效后，继续使用口服药止痛。3月30日，患者再次遵医嘱到疼痛专病门诊就诊，并继续服用口服镇痛药物。
2018年4月24日，患者因“膀胱Ca术后2年余，前列腺全切，排便痛3月余”于盐城市第一人民医院行PET/CT检查示：双肺多发结节，左锁骨上、左侧最上纵膈、腹膜后、左腹股沟多发肿大淋巴结，前下正中腹壁肿块，骨盆及双股骨上段骨病灶，葡萄糖代谢增高，考虑为多发转移灶。
2018年5月2日，患者再至被告泌尿外科门诊就诊。起初被告仍然告知患者及家属肿瘤没有复发转移，只是在家属出示上述PET/CT检查结果后，才对复发转移事实予以认可，并建议行胸腹部CT检查以及化疗，但CT检查实际未实施，患者身体也已无法进行化疗。
2018年5月10日，患者再次入住当地医院进行对症支持治疗及临终关怀。住院期间，患者病情继续恶化，并出现了全身多器官功能衰竭表现。2018年5月27日患者出院，出院诊断为“膀胱肿瘤术后多发性转移”。2018年6月2日，患者在家中死亡。
患者死亡后，家属对医方的医疗行为提出质疑，经他人推荐至本所咨询。本所主任、医学硕士王金宝律师在阅看病历后明确认为：医方的医疗行为存在明显过错，与患者病情加重直至死亡之间存在密切关联，应承担较大的赔偿责任。患者家属遂决定委托本所专业律师向南京市鼓楼区人民法院提起医疗赔偿诉讼。
【争议要点】
患方观点：被告为患者实施的一系列住院及门诊诊疗行为，均存在明显过错，与患者术后肿瘤复发转移存在因果关系，应承担相应的法律责任。
医方观点：我院医疗行为符合医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，不存在过错。
【鉴定意见】
一、首次医疗损害鉴定意见。
在南京市鼓楼区人民法院组织下，经医患双方随机抽签，确定由南京东南司法鉴定中心对本案进行首次医疗损害鉴定。经法院委托，2018年12月11日，该鉴定中心召开了鉴定听证会。2019年1月21日，该鉴定中心出具了医疗损害鉴定意见书，鉴定意见为：江苏省人民医院的诊疗行为存在一定过错（注：仅限于术后随访期间），该过错行为与患者五年生存期缩短的后果之间存在一定的因果关系，建议原因力以次要原因为宜。
后在答复主审法官关于被告过错与患者死亡之间的原因力大小的询问时，鉴定人称原因力大小为轻微因素。
原告及本所代理人对该鉴定意见及答复意见不予认可，向法院申请重新鉴定，最终得到准许。
二、医疗损害重新鉴定意见。
在南京市鼓楼区人民法院组织下，经医患双方随机抽签，确定由南京医学会对本案进行医疗损害重新鉴定。经法院委托，2020年7月22日，南京医学会召开了鉴定听证会，并出具了医疗损害鉴定意见书，鉴定意见为：患者系非肌层浸润性膀胱尿路上皮癌，在已行根治性手术的情况下，发生全身转移，自身疾病是其预后不良及最终死亡的根本因素。医方在术后随访过程中存在过错，未能尽早采取相应的诊治措施，不排除对患者死亡有不利影响，考虑为轻微因素。
医学硕士、本所主任王金宝律师作为患方代理人，参加了两次医疗损害鉴定听证会，并根据案件事实以及诊疗护理规范常规，提出了详尽的患方陈述意见，其中关于术后随访期间的过错意见得到采纳，而关于医方手术操作存在严重过错的意见始终未得到认可。但是王律师坚信自己的观点依据是充分的，未被采纳是医疗损害鉴定中的行业袒护所致。
原告及本所代理人对该重新鉴定意见及之后的异议答复意见仍然不予认可，再次向法院申请重新鉴定，但未得到准许。
【一审判决】
2020年8月28日，南京市鼓楼区人民法院采信了上述鉴定意见，判令被告医院对患者的死亡承担15%的赔偿责任，一次性赔偿原告医疗费、住院伙食补助费、护理费、营养费、交通费、丧葬费、亲属办理丧事必要支出、死亡赔偿金以及精神损害抚慰金等，共计12万余元。
医学硕士、本所主任王金宝律师以及本所王恺律师，是原告一审期间的委托诉讼代理人。
【二审判决】
一审判决作出后，原告不服一审判决提出上诉，并再次申请重新鉴定。南京市中级人民法院经开庭审理，于2021年3月19日作出了“驳回上诉，维持原判”的终审判决。
医学硕士、本所主任王金宝律师以及本所医疗纠纷专业律师王恺，继续担任二审期间的委托诉讼代理人。
【医事法学评析】
医学硕士、本所主任王金宝律师在南京医学会鉴定期间提出的患方陈述意见为：医方江苏省人民医院医疗行为存在明显过错，与患者膀胱癌根治术后肿瘤转移复发，以及最终在术后两年余即死亡之间存在因果关系，且过错应为损害后果的同等至主要原因。具体理由如下：
一、关于规范治疗前提下的患者预后：如果医方诊治规范，患者有至少5年的无病生存率，存在极大可能性。
术前医方对患者外院病理标本会诊为“尿路上皮癌II-III级”，表示其分化程度介于中度分化至分化不良之间，且无任何肿瘤已转移的证据。
根据会诊意见以及膀胱镜检查见肿瘤多发部位，在缺乏病理学分期证据证实为肌层浸润性膀胱癌的情况下，考虑到存在高危因素，医方实施了“即刻根治性膀胱切除术”。
中华医学会泌尿外科分会编写的《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南（2014版）》（以下简称为《诊治指南（2014版）》）明确指出：诊断为高危NMIBC（非肌层浸润性膀胱癌）后立即行根治性膀胱切除术的患者，其5年无病生存率超过80%。高危情况包括：多发复发高级别肿瘤；高级别T1期肿瘤；高级别肿瘤合并有CIS（原位癌）（人民卫生出版社第37页）。根治性膀胱切除术同时行盆腔淋巴结清扫术，是肌层浸润性膀胱癌的标准治疗，是提高浸润性膀胱癌患者生存率、避免局部复发和远处转移的有效治疗方法（第42-43页）。
术后常规病理证实：患者的膀胱癌系尿路上皮癌II-III级；肿块大小1.8*1.3*0.3cm；癌组织限于粘膜层，因此归于非肌层浸润性膀胱癌，其分期属于T1期；同时切除的前列腺及双侧精囊腺、输精管和输尿管切缘，均未见癌累及；已送检的主动脉旁（主动脉右侧）、骶前、左右髂外、左右闭孔以及右髂总等7组腹盆腔淋巴结，均未见癌转移。
2016年3月8日医患沟通记录记载“疗效：治愈”，当日出院记录记载“出院情况：治愈”。
根据上述理由，如果医方诊治规范，患者应有至少5年的无病生存率。
二、医方术中操作存在明显不当，盆腔淋巴结清扫范围明显违反规范，与术后肿瘤过早复发转移直接相关。
根据术前外院病理标本会诊结果以及膀胱镜检查所见，2016年3月2日医方行“根治性膀胱全切除术（微创）”有手术指征。
术后常规病理检查示：术后已送检的主动脉旁（主动脉右侧）、骶前、左右髂外、左右闭孔以及右髂总等7组盆腔淋巴结标本，均查见淋巴结，且均未见癌转移；送检的左右髂内、左髂总以及主动脉左侧（左主动脉旁）共4组淋巴结标本中，均未查见淋巴结，仅有纤维脂肪结缔组织。
手术记录记载的医方双侧盆腔淋巴结清扫范围为：沿髂血管表面行淋巴结缔组织清扫，分别清扫髂总动静脉、腹主动脉及腔静脉、髂外动静脉和闭孔神经周围淋巴结，清扫范围近端至肠系膜下动脉水平，远端至旋髂静脉，外侧至生殖股神经，内侧至髂内动脉。清扫淋巴结分组送病检。
关于盆腔淋巴结清扫术的重要意义及其技术操作规范，《诊治指南（2014版）》明确规定或记载如下（第43页）：
淋巴结清扫不仅是一种治疗手段，而且为预后判断提供重要的信息。因此，盆腔淋巴结清扫是根治性膀胱切除术的重要组成部分。
目前主要淋巴结清扫术式有标准淋巴结清扫和扩大淋巴结清扫两种。
标准淋巴结清扫的范围是：髂总血管分叉处（近端），生殖股神经（外侧），旋髂静脉和Cloquet淋巴结（远端），髂内血管（后侧），包括闭孔、两侧坐骨前和骶骨前淋巴结。
扩大淋巴结清扫的范围是：在标准淋巴结清扫的基础上，向上扩展至主动脉分叉处，甚至可以扩展至肠系膜下动脉水平，包括髂总血管、腹主动脉远端及下腔静脉周围淋巴脂肪组织。
据此可以认定：医方淋巴结清扫虽然采用了扩大淋巴结清扫术，但清扫范围明显不符合规范要求，未清扫到左右髂内、左髂总以及主动脉左侧（左主动脉旁）共4组淋巴结，送检的标本中仅有纤维脂肪结缔组织；未清扫两侧旋髂淋巴结、Cloquet淋巴结以及坐骨前淋巴结。
南京东南司法鉴定中心2019年1月21日出具的关于患者死亡的医疗损害鉴定意见书中的下列认定意见，明显依据不足，患方不予认可：医方盆腔淋巴结清扫范围符合根治术要求……其中左右髂内、左髂总以及左主动脉旁送检组织示纤维脂肪结缔组织，未检及淋巴结的原因可能是淋巴结实际分布存在个体差异（鉴定书第9页第三段）。不予认可的理由是：左右髂内、左右髂外、左右髂总以及左右主动脉旁的淋巴结，均在规范要求的清扫范围，医方的清扫计划也包括上述各组淋巴结。但是，根据术后病理报告，送检的上述4组淋巴结标本中，均未查见淋巴结，仅有纤维脂肪结缔组织。此种结果，不能仅以“淋巴结实际分布存在个体差异”作为解释，完全可能是手术者未实际清扫到上述各组淋巴结，存在操作不规范之处。此外，对于医方未清扫两侧旋髂淋巴结、Cloquet淋巴结以及坐骨前淋巴结，原鉴定书未予以分析说明。
退一步而言，即便是由于“淋巴结实际分布存在个体差异”，而导致上述四组淋巴结未能得到清扫，但医方在术后病理报告作出后，对于上述四组淋巴结未能得到清扫的结果，未引起任何重视，未采取任何补救措施，也存在明显过错，与患者肿瘤过早转移复发以及最后过早死亡存在因果关系。
淋巴转移是膀胱癌最主要的转移途径，主要转移到盆腔淋巴结，如闭孔、髂内、髂外和髂总淋巴结群（第8版《外科学》教材第587页）。医方淋巴结清扫范围不符合规范以及术后未采取任何补救措施，与两年后外院PET/CT检查所示的“左锁骨上、左侧最上纵膈、腹膜后、左腹股沟多发肿大淋巴结”以及“骨盆及双股骨上段骨病灶”直接相关。而且，由于淋巴管最终是与血管相通，恶性肿瘤细胞可以随淋巴液进入静脉。所以，淋巴道转移最终也会导致血道转移，PET/CT所示的“双肺多发结节”即与此有关。
三、术后随访复诊期间存在明显过错，并在证据高度提示的情况下，仍然未能及时发现肿瘤转移复发，导致多次并最终完全丧失补救治疗时机。
医方实施的是参照肌层浸润性膀胱癌的“根治性膀胱全切除术”，因此术后随访复诊也应当按照肌层浸润性膀胱癌的规范实施。
2016年3月8日出院后，患者遵医嘱自2016年4月13日至2018年5月9日在医方门诊进行过12次复诊；前3次及第5次（2017年12月29日）复诊均为购买尿道造口用品，无其他检查记录；2017年8月7日第四次复诊时行“多排CT腹部平扫（中、下腹）组合”检查，医方未发现肿瘤复发转移迹象。
2018年2月26日第6次复诊时，患者主诉“下腹部及大腿部疼痛”，无查体记录，行“多排CT腹部平扫（中、下腹）组合”检查，仍未发现肿瘤复发转移征兆。CT检查结果作出后（2月27日报告），患者于2月28日再至医方门诊就诊（第7次复诊），医方予以“吲哚美辛栓”直肠给药止痛，并更换造口用品。
2018年3月21日上午，因“全膀胱切除术后2年，会阴部疼痛”，患者第8次至医方专科门诊复诊，医方加用“塞来昔布（西乐葆）”口服止痛，无其他检查记录。医方经治医生排除肿瘤复发可能后，嘱患者当日上午至疼痛专病门诊就诊。
2018年3月21日“疼痛专病门诊”门诊记录记载（第9次复诊）：主诉“会阴部疼痛2月余，加重20天”；现病史“20天前无明显诱因出现肛门、会阴部胀痛，伴双大腿内侧轻度麻木，初肛栓吲哚美辛栓剂有效，现无效，泌尿外科已排除肿瘤复发可能”，予以“盐酸曲马多缓释片”及“普瑞巴林胶囊”口服止痛。
2018年3月30日，因“会阴部疼痛2月余，加重20天”，患者再至医方“疼痛专病门诊”就诊（第10次复诊，本人未到），病历记载“泌尿外科已排除肿瘤复发可能，经我科门诊口服药物治疗后，疼痛缓解约80%”，继续予以“盐酸曲马多缓释片”及“普瑞巴林胶囊”，并加用“艾瑞昔布片”口服止痛。
2018年4月24日，患者因“膀胱Ca术后2年余，前列腺全切，排便痛3月余”于盐城市第一人民医院行PET/CT检查示：双肺多发结节，左锁骨上、左侧最上纵膈、腹膜后、左腹股沟多发肿大淋巴结，前下正中腹壁肿块，骨盆及双股骨上段骨病灶，葡萄糖代谢增高，考虑为多发转移灶。
2018年5月2日，患者再至被告泌尿外科门诊就诊（第11次复诊）。起初经治医师仍然告知患者及家属肿瘤没有复发转移，只是在家属出示上述PET/CT检查结果后，才对复发转移事实予以认可，并建议行胸腹部CT检查以及化疗，但CT检查实际未实施，患者身体也已无法进行化疗。
2018年5月9日，患者最后一次至被告泌尿外科门诊复诊（第12次复诊），除“诊断：膀胱肿瘤”外，门诊病历无任何相关记录。
2018年5月10日，患者再次入住响水县中医院进行对症支持治疗及临终关怀。住院期间，患者病情继续恶化，并出现了全身多器官功能衰竭表现。2018年5月27日患者出院，出院诊断（西医）为“膀胱肿瘤术后多发性转移”。2018年6月2日，患者在家中死亡。
根据《诊治指南（2014版）》等诊疗规范，医方存在下列过错，导致漏诊肿瘤复发转移，致使患者丧失一切补救时机：
一是整个两年多的复诊期间，从未行膀胱镜复查，从未行尿脱落细胞检查，尤其是在患者明确主诉不明原因的“下腹部及大腿部疼痛”以及“会阴部疼痛”的情况下，仍然未予以实施，明显不符合规范规定。
《诊治指南（2014版）》明确将膀胱镜及尿细胞学检查，列为膀胱癌诊治及术后随访的两种最主要和最可靠的方法（第26-27页）。江苏省人民医院编著的《临床诊疗规范丛书•实用外科诊疗规范》之“膀胱癌”（江苏科学技术出版社2003年1月第1版第431-434页）也明确指出：术后定期复查膀胱镜。通常1年内每3个月1次，1年后每半年1次（第433页）；术后膀胱镜及尿脱落细胞检查十分重要（第434页）。
二是每次复诊都未行体格检查、血液生化检查、胸部X线检查以及腹部超声检查等，违反门诊就诊及膀胱癌术后随访基本规范及常规。尤其是在患者明确主诉不明原因的“下腹部及大腿部疼痛”以及“会阴部疼痛”的情况下，仍然未予以实施。
三是2017年8月7日CT检查已提示患者存在肿瘤复发可能，但医方检查存在漏诊，延误及时治疗时机。
四是2018年2月26日再行腹部CT检查，仍未查见肿瘤复发转移征象，且在患者临床表现高度可疑的情况下，仍然未进一步查明疼痛原因，未行敏感性及准确性更高的MRI等有关检查，而是嘱患者至疼痛专科门诊就诊，进一步漏诊肿瘤复发转移。3月21日、3月30日医方疼痛科在门诊病历所记载的“泌尿外科已排除肿瘤复发可能”，没有任何病历及临床资料予以支持，使用止痛药必然掩盖病情，并最终致使患者丧失一切补救治疗时机。
五是在外院PET/CT检查结果予以明确证实存在全身广泛肿瘤转移后，仍然认为肿瘤复发转移并未发生，直到患者家属出示外院的检查病历资料后，才予以认可，但一切早已为时已晚。
