患者严重心脑血管病变是再发脑梗塞根本原因，江苏省人民医院因诊疗过错仍被判担责15%
发布时间：2021-12-10 11:32:51
患儿许薇（化名），女，1966年4月19日生，安徽省滁州市人。
原告于2018年1月13日因“活动后心慌10余年，头痛1年”入住被告江苏省人民医院妇幼分院心血管内科病房，入院诊断为：1、心慌原因待产：（1）心律失常？（2）冠状动脉粥样硬化性心脏病；2、高血压病；3、高脂血症；4、脑梗塞。入院后被告为原告行心电图等检查，于2018年1月16日行冠脉造影术（CAG）+冠脉支架术（PCI），于2018年1月19日再次行CAG+PCI。原告于2018年1月25日出院，出院诊断为：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病（1）PCI术后（2）心功能Ⅱ级；2、心律失常（1）非持续性房性心动过速；3、高血压病；4、脑梗塞。
原告出院后按时复诊，于2018年7月12日因皮肤有散在瘀斑再次住被告处。入院后第二日即7月13日，被告为原告行冠脉造影。原告于7月13日14:00突发言语不清、左侧肢体肌力丧失；急查MR提示脑内多发梗塞；14:13恢复意识，肌力仍下降。7月14日，原告再次发作言语不清，左侧肢体无力，立即转至被告本部诊治。途中原告虽恢复意识，但病情再次恶化，表现为嗜睡，肌力Ⅱ级。于7月17日原告被转至神经内科，入院诊断为：1、脑梗死；2、冠状动脉粥样硬化性心脏病（1）PCI术后（2）心功能Ⅰ级；3、心律失常（1）非持续性房性心动过速；4、高血压病。入院后被告为原告行核磁检查，予保守治疗。原告于7月31日出院，出院诊断同入院。
原告出院后至南京建宁康复医院以及当地医院等进行康复，但遗留有脑梗塞后遗症。
原告家属对医方的医疗行为提出质疑，经他人推荐至本所咨询。本所主任、医学硕士王金宝律师在阅看病历后明确认为：医方的医疗行为存在明显的过错，与患者目前脑梗塞后遗症之间存在一定的因果关系，应承担一定的赔偿责任；但患者自身疾病严重，因此医方过错的责任程度相对较小。患者家属遂决定委托本所专业律师向南京市鼓楼区人民法院提起医疗赔偿诉讼。
【争议要点】
患方观点：第一次住院医方存在术前及出院告知不当的过错；第二次住院医方存在抗栓药物使用不当、冠脉造影术时机选择不当、脑梗塞治疗不当的过错；最终导致不可逆的脑损害，应承担相应的法律责任。
医方观点：我院医疗行为符合医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，不存在过错。
【鉴定意见】
一、医疗损害鉴定意见。
在南京市鼓楼区人民法院组织下，经医患双方随机抽签，确定由江苏省医学会对本案进行首次医疗损害鉴定。经法院委托，2020年11月17日江苏省医学会召开了鉴定听证会，并出具了医疗损害鉴定意见书，鉴定意见为：医方的医疗行为存在过错，与患者损害后果之间存在一定的因果关系，其原因力为轻微原因；患者左侧肢体运动功能受损构成八级伤残。
鉴定书分析认为：第一次住院期间，在关于手术方式的沟通过程中，无患方拒绝冠脉旁路移植术的书面沟通及签字记录，不能证明医方详细告知了“冠状动脉旁路移植术”和“冠状动脉介入治疗术（球囊扩张+支架术）”两种治疗方案的利弊以供患者家属选择，沟通告知尚欠充分。该患者存在冠心病、高血压病和既往脑梗塞病史，说明其自身存在严重的心脑血管病变，是其再发脑梗塞的根本原因，故患者发生脑梗及目前状况主要系其自身病情所致。第二次住院期间冠脉造影术中的迷走反射及此后血压的波动和低水平的维持考虑系其新发脑梗塞的诱发因素。由于医方未能充分认识到患者发生脑梗塞的潜在风险，尤其是在7月13日患者CAG术中发生迷走反射及病情变化后，对其血压的管控有欠到位，致患者血压维持在较低水平，易引发脑血管低灌注。故综上分析，医方的过错与患者分水岭区新发脑梗塞之间存在一定程度的因果关系，酌定其过错行为的原因力大小为轻微原因。
本所医疗纠纷专业律师范俊杰参加了医疗损害鉴定听证会，并作患方意见陈述。
原告对该鉴定意见不予认可，向法院申请重新鉴定。法院对于医疗过错及因果关系、原因力大小的重新鉴定申请不予准许，但准许对伤残等级进行重新鉴定。
二、司法鉴定意见。
在南京市鼓楼区人民法院组织下，经医患双方随机抽签，确定由南京同仁司法鉴定所对本案进行伤残等级、“三期”（误工期限、营养期限、护理期限）以及护理依赖程度进行司法鉴定。经法院委托，2021年2月23日该鉴定所出具了司法鉴定意见书，鉴定意见为：1、患者并发脑梗塞后遗留有轻度智能减退，构成七级伤残；2、评定了误工期限、营养期限、护理期限；3、患者存在部分护理依赖。
原被告双方均对上述司法鉴定意见予以认可。
【一审判决】
2021年3月31日，南京市鼓楼区人民法院采信了上述鉴定意见，判令被告医院对患者的损害承担15%的赔偿责任，一次性赔偿原告医疗费、住院伙食补助费、误工费、护理费、护理用品费、营养费、交通费、残疾赔偿金以及精神损害抚慰金等，共计近12.8万元。
本所王恺及范俊杰律师，是原告一审期间的委托诉讼代理人。
一审判决作出后，原被告双方均未提出上诉，一审判决生效。
【医事法学评析】
本所代理人认为：医方江苏省人民医院对患者的医疗行为存在明显过错，且是造成患者损害的重要原因。具体理由如下：
一、第一次住院存在术前及出院告知不当的过错。
首先，患者1月13日签署了冠心病介入治疗知情同意书，1月15日签署谈话记录。虽然1月15日谈话记录上有其他的治疗方案可供选择，但当时并未实施冠脉造影，医方也没有请心脏大血管外科会诊。直至1月16日15:56冠脉造影术后才请心脏大血管外科会诊，会诊医生建议行冠状动脉旁路移植术，但医方并未与家属再次沟通，擅自为患者实施了PCI手术。
其次，出院告知不足。1月25日出院前知情谈话记录仅告知出院诊断，无其他内容；出院记录上也仅告知要注意休息，低盐低脂饮食，避免感冒受凉及劳累、药物使用以及复诊。而诊疗规范规定：需对患者进行多次、耐心的程序化教育，这是帮助患者克服不良情绪的关键之一。内容包括什么是冠心病、冠心病的发病原因及诱发因素、不适症状的识别、发病后的自救、如何保护冠状动脉等，并教会患者监测血压和脉搏。使患者充分了解自己的疾病及程度，缓解紧张情绪，提高治疗依从性和自信心，学会自我管理。其次，需识别患者的精神心理问题，并给予对症处理，并且诊疗规范抗血小板治疗推荐部分着重强调了对患者进行抗血小板治疗重要性的教育（《中国经皮冠状动脉介入治疗指南(2016)》中华心血管病杂志,2016年5月第44卷第5期第390-392页）。显然医方并未依诊疗规范进行充分的出院教育，仅是普通告知，未能引起患者的充分注意，导致患者依从性不佳。
二、第二次住院存在的过错。
（一）抗栓药物使用存在不当。
患者于7月12日入院复查，入院记录上记载患者替格瑞洛使用不规律，半月前开始出现口腔粘膜出血，皮肤散在瘀斑。入院当天行心电图检查显示正常范围内；血常规各指标均正常；凝血五项显示仅APTT升高；尿常规提示尿隐血。依据医方长期医嘱单，7月12日16:17替格瑞洛90毫克，每天两次；临时医嘱单7月12日16:17以及16:19分别予以替格瑞洛90毫克口服。
患者出现了皮肤黏膜以及泌尿系统的轻度出血，应当先综合评估出血以及血栓风险后，考虑止血以及双抗治疗的调整，慎重决定是否继续双抗并且应当在止血后继续冠脉造影。但医方既未评估出血以及血栓风险（没有评估表，病程记录也未记载），又未延后手术。
医方在术前再一次予以负荷剂量的替格瑞洛，进一步增加了出血风险，而且入院记录并未记载患者是如何不遵医嘱用药，也未记载再次负荷剂量用药的目的，入院时已距PCI手术6个月，此时已经可以考虑结束双抗治疗（《中国经皮冠状动脉介入治疗指南(2016)》中华心血管病杂志,2016年5月第44卷第5期第390页），但是医方继续医嘱出血风险较大的替格瑞洛，增加了出血风险。患者因医方抗血小板治疗教育不当而未能引起充分重视，未能遵医嘱用药，医方应当采取补救措施，调整患者的血凝，而不是在术前紧急给予负荷剂量的替格瑞洛，匆忙实施冠脉造影，忽视患者的出血风险。
（二）冠脉造影术时机选择不当。
患者存在明显的皮肤黏膜出血，提示患者可能存在出血倾向，依据诊疗规范，高出血风险可考虑缩短双抗治疗的时间（《中国经皮冠状动脉介入治疗指南(2016)》中华心血管病杂志,2016年5月第44卷第5期第390页），并且在冠脉造影手术中会使用肝素，进一步增加出血风险，因此医方应当慎重评估出血以及血栓风险，改善患者出血，延后冠脉造影时间。
冠脉造影复查属于择期手术，且冠脉造影术中需要进行全身肝素化，患者入院情况也无冠心病特殊情况，完全可以将冠脉造影手术延后，以便调整凝血。医方无视患者的出血症状，忽视患者凝血异常，执意进行冠脉造影，引发患者的脑梗塞，并且因术前凝血异常、术中肝素化，影响了脑梗塞的溶栓治疗。
（三）脑梗塞治疗存在不当。
1、病因分析。
根据现有病历记载，无法判断患者脑梗塞病因，更多怀疑是心源性脑栓塞或者是血流动力学机制所致的脑梗死，或是二者兼有。
患者于第一次住院期间存在房速，但是本次入院后仅复查了心电图，结果与第一次住院期间相似，并未复查动态心电图以明确房速的情况，却仍然诊断患者为心律失常，显然忽视患者房速的情况。患者有冠心病、PCI术后，且存在房速等症状，均可能带来心脏血栓形成并脱落，造成心源性脑栓塞。
而依据交接记录单，患者术中发生迷走反应，医嘱阿托品、多巴胺静滴，患者病情平稳，测血压111/66mmHg，依据病程记录，医生13:30记录患者术毕返回病房，患者14:00突发言语不清、左侧肢体肌力丧失。显然术中的血压波动与患者脑梗塞可能有关。
2、7月13日脑梗塞治疗存在不当。
依据病程记录，患者于7月13日14:00突发言语不清、左侧肢体肌力丧失，13分钟后意识恢复，14:30医方通过MR见小面积缺血灶，考虑患者为脑梗塞，并予以吸氧、抗凝及营养神经等治疗。
医方未能在第一时间完善凝血、血常规等必要检查；并未在7月13日MR检查后及时请神经内科会诊，而是迟至7月14日13:44；发病后控制血压过低，导致患者脑灌注不足；并且医方未在第一时间考虑静脉溶栓等措施，虽然患者在发病后13分钟恢复意识，但是MR可以明确责任灶，并且与家属沟通时更多的也是说明再发脑梗、栓塞，显然患者脑梗塞的诊断是明确的，应当第一时间联系医方卒中单元，紧急进行溶栓治疗的考虑，即便因医方术前未能纠正患者的出血倾向，APTT升高，且在冠脉造影手术中进行了全身肝素化，可能存在溶栓禁忌症急性出血倾向（第8版《神经病学》第202页），无法实施溶栓，也应当急查血小板以及凝血功能，综合考虑治疗收益，由患者决定是否进行溶栓。即便患者存在溶栓禁忌症也可以考虑实施血管内介入治疗。（第8版《神经病学》第202、251页）
3、7月14日之后的脑梗塞治疗存在不当。
患者7月14日8:40出现呕吐，8:50再次突发言语不清、左侧肢体肌力丧失，9:34急查头颅CT显示脑内多发梗塞灶，部分软化灶形成。依据病程记录，医方9:58记录将患者送至本部进一步治疗。在转运途中症状好转，在本部行CTA检查，后返回病房，继续内科药物治疗。
根据当前资料无法明确7月14日的症状是新发梗塞所致，还是7月13日症状的加重，但是医方仍然延误患者的治疗。
医方未能在第一时间完善凝血、血常规等必要检查；发病后并未停用降压药，导致患者血压持续降低，脑灌注不足；并未在第一时间请神经内科会诊，而是迟至7月14日13:44；并且医方未在第一时间考虑静脉溶栓、血管内介入治疗等措施；虽然紧急送本部卒中单元，但完全有条件可以在妇幼病区实施相关检查并请本部会诊，延误治疗时间；未见到7月15日之后至出院的病程记录，疏于患者的管理。
