右股骨下端骨折治疗处置不当致患者并发肺栓塞死亡，江苏响水县人民医院被判担责60%
发布时间：2021-12-18 17:42:09
患者徐丽（化名），女，1957年5月生，2019年12月5日死亡。2019年11月30日下午6时多，患者因“右大腿伤后疼痛伴活动障碍1小时”入被告响水县人民医院急诊，摄片示“右股骨下端骨折”，予以石膏托固定后，收住骨科病房，入院诊断为“右股骨下端骨折”。12月5日被告为患者行闭合复位逆行髓内钉内固定术，术中患者指脉氧低，考虑肺栓塞，请多科室会诊抢救、气管插管等支持治疗，后转入ICU继续治疗，持续呼吸机辅助通气，药物维持血压及补液等治疗。15:30患者出现心跳停止，被告予胸外心脏按压、肾上腺素注射液反复静脉注射等措施。16:24患者心电图未见心电活动，经抢救无效死亡。
患者死亡后，经响水县卫生健康委员会委托，南京医科大学司法鉴定所于2019年12月8日进行了尸体解剖，以查明死亡原因。2020年1月20日，该所出具了司法鉴定意见书，鉴定意见为：患者符合右股骨骨折后继发肺栓塞致呼吸系统功能衰竭死亡。
患者死亡后，家属对医方的医疗行为提出质疑，遂至本所咨询。本所主任、医学硕士王金宝律师在阅看病历后明确认为：医方的医疗行为存在严重失误，与患者发生肺栓塞死亡之间存在直接因果关系，应承担主要责任。患者家属遂决定委托本所专业律师向响水县人民法院提起医疗赔偿诉讼。
【争议要点】
患方观点：被告医疗行为存在术前准备不充分、手术方式及操作不符合规范、发生肺栓塞后抢救处置不力等一系列过错，与患者最后死亡之间存在直接因果关系，依法应承担相应的赔偿责任。
医方观点：（1）术前进行常规检查并进行术前讨论，告知风险可能，进行术前备血等准备。（2）术中发生情况后立即多学科会诊并紧急抢救。（3）事后申请死亡原因鉴定。我院所有的诊疗行为均符合卫生诊疗规范，医院不存在过错。
【鉴定意见】
一、医疗损害鉴定意见。
在响水县人民法院组织下，经医患双方随机抽签，确定由苏州大学院司法鉴定中心对本案进行首次医疗损害鉴定。经法院委托，2020年12月25日该鉴定中心召开了鉴定听证会。2021年1月8日，该鉴定中心出具了医疗损害鉴定意见书，鉴定意见为：响水县人民医院对患者的医疗行为存在过错，其过错行为与患者死亡后果之间存在因果关系，以同等原因为宜。
鉴定书分析认为：患者系右股骨下段骨折后继发肺栓塞致呼吸系统功能衰竭死亡。本例急性肺栓塞起病突然、进展迅速，临床救治困难，死亡率高。医方在对患者的诊疗过程中，对术前未行下肢彩超检查及血栓危险因素评估，未动态监测D-二聚体，对深静脉血栓形成认知不足，未尽到充分的注意义务，存在过错，其诊疗过错行为与患者死亡后果之间存在因果关系。患者自身高危因素、急性肺栓塞的特点以及医方过错行为均是导致患者最终死亡的因素，两者主次关系难以判断，建议医方过错行为在死亡后果中的原因力大小为同等因素。
医学硕士、本所主任王金宝律师作为患方代理人，参加了医疗损害鉴定听证会，并根据案件事实以及诊疗护理规范常规，提出了详尽的患方陈述意见，其中绝大部分意见得到采纳。
二、补充鉴定意见。
上述鉴定意见得出后，医学硕士、本所主任王金宝律师就未被鉴定机构采纳的患方意见，建议原告申请进行补充鉴定。
2021年4月23日，苏州大学院司法鉴定中心出具了相关说明函，明确认定患者发生肺栓塞后医方“抗凝措施有一定延迟，可能对救治效果产生一定影响”。
原被告双方均对上述鉴定意见及补充说明予以认可，未向法院申请重新鉴定。
【一审判决】
2021年6月7日，响水县人民法院采信了上述鉴定意见及补充说明，判令被告医院对患者的死亡承担60%的赔偿责任，一次性赔偿原告医疗费、住院伙食补助费、护理费、营养费、交通费、丧葬费、亲属办理丧事必要支出、死亡赔偿金以及精神损害抚慰金等，共计66.7万余元。
一审判决作出后，原被告双方均未提出上诉，一审判决生效。
【医事法学评析】
一、除了肺栓塞，患者没有其他致死性疾病。
患者入院时检查，除了右侧股骨下段骨折外，没有任何其他严重并发伤，心肺基本正常；入院记录记载：患者平素健康状况良好，无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无肝炎、结核等传染病史，更无任何其他能导致患者短期内死亡的严重疾病；患者62岁，也非高龄病人；本次的伤情本身，不可能直接导致患者死亡。尸检报告证实：患者系因右股骨骨折后继发肺栓塞致呼吸系统功能衰竭死亡；排除了大量脂肪栓塞导致死亡以及冠心病急性发作致死。
二、患者股骨干骨折，术前多日患肢石膏托固定，入院后持续卧床，长期处于制动状态，且根据患者的体型，以及入院化验检查结果，综合评估患者存在发生深静脉血栓的高危因素。
患者股骨干骨折，2019年11月30日晚急诊予以患肢石膏托固定，直至12月5日上午手术时才予以拆除，如此极易引起压迫导致血运障碍，甚至导致肢体坏死；11月30日晚入院后又持续卧床，长期处于制动状态；12月1日首次凝血指标检查，即显示D-二聚体升高超过正常值上限，生化检查显示血糖也有升高；12月5日麻醉记录记载：患者身高156cm，体重71kg，属于肥胖体型。综上，患者明显存在发生深静脉血栓的高危因素。
患者虽然存在深静脉血栓形成的高危因素，但在入院前并未已经实际形成深静脉血栓，更未发生肺栓塞。如果医方认识到上述高危因素，并采取符合诊疗规范的预防措施，患者的肺栓塞导致死亡的后果是完全可以避免的。
三、医方过错之一：采用石膏托固定患肢且长达5天，明显不符合诊治规范；该过错不仅导致切开复位内固定手术未能尽早实施，更明显增加了深静脉血栓形成的风险。
患者11月30日晚6时许入医方急诊时，经主诉、体检以及X线检查，患者“右侧股骨下段骨折”诊断已经明确，应尽早依照规范进行治疗。但医方急诊处理时予以石膏托固定患肢，入住病房后又继续石膏托固定长达5天，明显不符合诊疗规范。
中华医学会编著的《临床诊疗指南•创伤学分册》在“股骨干骨折”之“治疗方案及原则”部分明确指出：急救转运股骨干骨折患者时，应对患肢进行超关节的夹板临时固定；成年人稳定性或无移位股骨干骨折可采用骨牵引法治疗；其余股骨干骨折都应采取切开复位内固定法治疗，有利于早期功能锻炼（人民卫生出版社2007年1月第1版第574-575页）。中华医学会编著的《临床诊疗指南•骨科分册》，对于“股骨干骨折”之“治疗方案及原则”的规定内容与前者完全一致（人民卫生出版社2009年1月第1版第26页）。
2018年8月国家卫健委第9版《外科学》教材在“股骨干骨折”部分明确指出：成人和3岁以上儿童的股骨干骨折近年来多采用手术内固定治疗；成人股骨干骨折手术多采用钢板、带锁髓内钉固定（第663页）。
以上规范中均无股骨干骨折可以采取石膏托固定患肢的治疗方法。
虽然医方在急诊期间为患者采用石膏托临时固定符合临床常规，但行石膏托固定长达5天就已经远非临时固定，不仅致使切开复位内固定手术未能尽早进行，更明显增加了下肢深静脉血栓形成的风险。患者在术中，而非在术后即发生肺栓塞，显然与此有关。
四、医方过错之二：术前对患者发生深静脉血栓的高危因素没有引起任何注意，没有考虑到深静脉血栓形成以及发生肺栓塞并可导致患者死亡的危险，没有采取任何检查及相应必要的预防措施；该过错直接导致患者术中即发生肺栓塞，并致使肺栓塞发生时未能得到及时积极的治疗。
虽然2019年12月4日的《手术同意书》记载了“15）术后因长期卧床可能出现……下肢静脉血栓形成，严重肺栓塞，甚至死亡”的手术风险，12月4日的《住院病人（或家属）知情谈话记录》也有类似的内容，但这些手术医疗风险条款显然是医方的格式内容，本案经治医生对其并不充分知晓，尤其是涉及“下肢静脉血栓形成”及“肺栓塞”的部分，更不可能向患者及家属作出必要的解释说明。因为无论是术前向青天副主任医师查房记录还是术前讨论记录，均未提及患者存在下肢静脉血栓形成并发生肺栓塞导致患者死亡的可能，术前讨论记录仅提到“脂肪栓塞可能”。
既然医方对于患者发生深静脉血栓的前述高危因素没有引起任何注意，没有考虑到深静脉血栓形成以及发生肺栓塞的危险，也就不可能实施必要的检查（包括下肢深静脉B超检查，复查血糖及凝血功能指标等），更不可能采取相应必要的预防措施，包括机械预防及药物预防措施等。经治医生没有下达任何相关的医嘱，病程记录没有任何记载，没有任何术前的护理记录。
但诊疗规范对此却有明确的规定。
2018年8月国家卫健委第9版《外科学》教材在“术前准备”部分明确规定：静脉血栓形成是术后最为常见的并发症之一。由于静脉血栓形成有一定的发生率和死亡率，所以凡是大手术时均应进行预防。围术期发生静脉血栓形成的危险因素包括年龄>40岁，肥胖，有血栓形成病史，静脉曲张，吸烟，大手术（特别是盆腔、泌尿外科、下肢和癌肿手术），长时间全身麻醉和凝血功能异常等。因此，有静脉血栓危险因素者，应预防性使用低分子量肝素，间断气袋加压下肢或口服华法林（近期曾接受神经外科手术或有胃肠道出血的病人慎用）。对于高危病人，可联合应用多种方法如抗凝、使用间断加压气袋等，对预防静脉血栓形成有积极意义（第93-94页）。在“股骨干骨折”部分明确要求：卧床期间，需加强肌肉收缩训练，预防肌肉萎缩、关节粘连和深静脉血栓形成（第663页）。在“深静脉血栓形成”部分明确指出：手术、制动、血液高凝状态是发病的高危因素，给予抗凝、祛聚药物，鼓励病人做四肢的主动运动和早期的离床运动，是主要的预防措施（第504页）。
患者在术中而非在术后即发生严重肺栓塞，显然与此过错直接有关。医方的这一过错还导致患者术中发生肺栓塞时，未能得到及时积极的有效治疗。
肺栓塞治疗规范明确指出：早期识别危险因素并早期进行预防，是防止肺栓塞发生的关键（2018年7月国家卫健委第9版《内科学》教材104页）。
五、医方过错之三：术中患者发生病情变化时的处置措施存在明显不当，导致患者丧失最后救治时机。
（一）10时35分左右患者突发病情变化时，未急查心电图、脑钠肽（BNP）、肌钙蛋白、动脉血气、凝血指标、D-二聚体以及血常规等必要的监测项目，以尽早明确患者发生胸痛、胸闷以及指脉氧降低的病因，以及为尽快实施针对性治疗作必要的准备；仅予以地塞米松10mg静推。
（二）10时40分左右高度怀疑肺栓塞可能时，没有按照肺栓塞的治疗规范（第9版《内科学》教材102-104页；下同），立即采用经鼻导管或面罩吸氧，以纠正低氧血症。医方采用的是腰硬联合麻醉而非全麻，术中抢救记录虽然记载“予控制呼吸、增加氧流量”，但麻醉记录仅有10时42分起“控制呼吸 14次/分”的记载，并无吸氧的记录。需要说明的是：根据患者发病时的表现（没有极度的呼吸困难等症）、肺栓塞病情持续时间（发病至死亡约为6小时）以及尸检所见（肺动脉未查见血栓），患者的肺栓塞并非快速致死的肺动脉主干大块栓塞，如果救治及时规范，患者完全可以生还。
（三）10时40分左右高度怀疑肺栓塞可能时，没有按照肺栓塞的治疗规范，尽早采用低分子量肝素皮下注射以进行抗凝治疗。根据术前凝血功能检查以及骨折本身的伤情，患者不存在抗凝治疗的禁忌症，而抗凝治疗为肺栓塞的基本治疗方法，可以有效地防止血栓再形成和复发，为机体发挥自身的纤溶机制溶解血栓创造条件。根据麻醉记录，医方迟至11时19分才使用低分子肝素。上述规范明确要求：临床疑诊肺栓塞时，如无禁忌症，即应开始抗凝治疗。
虽然全院多学科会诊“认为患者发生肺栓塞可能极大”时，医方于10时50分即开始20万单位尿激酶溶栓治疗，但由于之前医方在发生肺栓塞风险认识上的过错，溶栓治疗距离发病已有15分钟时间，而规范要求“对有明确溶栓指征的病例宜尽早开始溶栓”。再加之医方没有尽早实施抗凝治疗的过错，势必导致血栓的再形成和复发，并部分甚至完全抵销了已经开始的尿激酶溶栓的治疗效果以及其他呼吸循环支持治疗的效果。
（四）病历书写不规范，没有全院多学科会诊记录及外院专家会诊记录；术后转入ICU没有转科记录；转入ICU后的救治过程只有护理记录，医生书写的抢救记录过于简单。
综上所述，医学硕士、本所主任王金宝律师认为：被告所存在的全部过错和患者最后死亡后果之间因果关系的原因力大小，应为主要因素。
