右下肢严重多发伤是患者损害主要原因，江苏省人民医院因急诊处置及住院治疗均存在过错仍被判担责25%
发布时间：2021-12-20 11:57:02
原告杜成（化名），男（时年32岁），2018年5月12日17时10分因在工作单位被机械损伤右下肢1小时余入被告急诊，17时30分被告下病危，并予以相关辅助检查及处理；5月13日0时7分因“外伤后右髋右小腿疼痛、畸形伴活动受限6小时”急诊入住被告骨科病房，入院诊断为：1、右股骨颈骨折；2、右胫腓骨折；3、右下肢皮肤开放性外伤；4、右大腿开放外伤。6月12日，因右第一、二足趾局部发黑坏死，行右第一、二足趾截趾术。7月5日原告转入被告整形烧伤科病区。2018年9月11日原告出院，出院诊断：1、右大腿开放外伤；2、右下肢多发软组织挫裂伤；3、右下肢皮肤开放性外伤；4、右股骨颈骨折；5、右胫腓骨折；6、右腘动脉损伤。整个住院期间，被告共计施行了15次手术（其中骨科手术11次，整形外科手术4次）。
2018年10月24日，原告因小腿创面仍未愈合，为进一步治疗而入住南京应天骨科医院骨科病房，入院诊断：1、右胫骨感染性骨不连；2、右小腿软组织缺损；3、右侧腘动脉吻合术后；4、右股骨颈骨折术后；5、右足下垂畸形；6、右足踇趾截趾术后。该院于10月29日行“右侧颈骨感染病灶清创、取髂骨植骨、外固定调整术”，11月30日原告出院，出院诊断同入院诊断。出院后，原告遵医嘱多次进行拍片等复查。
2019年8月12日，原告为求取出内固定及右足截趾残端修正，再次入住南京应天骨科医院骨科病房，入院诊断：1、右足下垂畸形；2、右胫骨感染后骨不连术后；3、右股骨颈骨折术后；4、右足踇趾截趾术后；5、右足第3、4、5足趾内翻畸形。该院于8月12日行“右足踇趾截趾术后残端修整、右足第3足趾截趾、跟腱松解、右股骨颈骨折术后三根钉取出术”。2019年8月26日原告出院，出院诊断同入院诊断。出院后，原告遵医嘱于2019年9月29日拆除了外固定支架。目前遗留有右踝关节僵硬、活动不能，右足趾缺失、畸形等。
原告对医方的医疗行为提出质疑，遂至本所咨询。本所主任、医学硕士王金宝律师在阅看病历后明确认为：医方的医疗行为存在一系列明显过错，与患者病情加重直至目前后果之间存在一定因果关系，应承担相应的责任；但患者自身损伤严重，因此医方过错的责任程度相对较小。患者家属遂于2020年1月21日（注：正值新冠肺炎疫情肆虐之时）委托本所专业律师向南京市鼓楼区人民法院提起医疗赔偿诉讼（本所于2020年3月23日提起诉讼）。
【争议要点】
患方观点：被告急诊及骨科诊疗行为存在明显不当，术前准备不足，手术操作不符合规范，术后处理也存在过错，与原告目前右足下垂畸形、右足趾截趾等损害后果之间存在因果关系，应承担相应赔偿责任。
医方观点：患者的右下肢后遗症与外伤直接相关；院方在急诊处理开放骨折和血管损伤中，准备充分，处理及时，手术流程符合诊疗程序，无延误；术后处理完善；患者目前右下肢存活；医方不存在过错。
【鉴定意见】
一、首次医疗损害鉴定意见。
在南京市鼓楼区人民法院组织下，经医患双方随机抽签，确定由南京金陵司法鉴定所对本案进行首次医疗损害鉴定。经法院委托，2020年9月3日，该鉴定所召开了鉴定听证会。2020年10月9日，该鉴定所出具了医疗损害鉴定意见书，鉴定意见为：江苏省人民医院的医疗行为存在过错，其过错与患者损害后果之间存在一定的因果关系，其原因力为轻微因素；患者损害构成八级伤残；存在误工、护理及营养期限；患者不存在护理依赖。
医学硕士、本所主任王金宝律师作为患方代理人，参加了医疗损害鉴定听证会，并根据案件事实以及诊疗护理规范常规，提出了详尽的患方陈述意见，其中绝大部分意见得到采纳。
原告对该鉴定意见中关于医疗过错、伤残等级以及“三期”部分的鉴定意见予以认可，但不认可过错的原因力为轻微因素，向法院申请重新鉴定，得到法院准许。被告对伤残等级以及“三期”部分的鉴定意见不予认可，也向法院申请重新鉴定，并得到法院准许。
二、医疗损害重新鉴定意见。
在南京市鼓楼区人民法院组织下，经医患双方随机抽签，确定由南京东南司法鉴定中心对本案进行医疗损害重新鉴定，确定苏州大学司法鉴定中心作为备选鉴定机构。因南京东南司法鉴定中心对鉴定委托不予受理，故法院移送备选机构进行鉴定。备选机构苏州大学司法鉴定中心受理了本次鉴定委托。经法院委托，2021年5月12日，该鉴定中心召开了鉴定听证会。2021年6月15日，该鉴定所出具了医疗损害鉴定意见书，鉴定意见为：江苏省人民医院在对患者的诊疗过程中存在过错，其过错行为与患者的损害后果之间存在一定的因果关系，原因力大小为轻微至次要因素；伤残等级以及“三期”部分的鉴定意见同首次鉴定。
医学硕士、本所主任王金宝律师作为患方代理人，参加了医疗损害重新鉴定听证会，并根据案件事实以及诊疗护理规范常规，提出了详尽的患方陈述意见，其中绝大部分意见得到采纳。
【一审判决】
2021年7月23日，南京市鼓楼区人民法院采信了上述重新鉴定意见，判令被告医院对患者的损害承担25%的赔偿责任，一次性赔偿原告医疗费、住院伙食补助费、误工费、护理费、护理用品费、营养费、交通费、残疾赔偿金以及精神损害抚慰金等，共计24.7万余元。
一审判决作出后，原被告双方均未提出上诉，一审判决生效。
【医事法学评析】
一、2018年5月12日17时后至5月13日0时转入骨科病房期间，医方急诊诊治存在明显过错，延误了患者及时诊治的时机，与患者最终的损害存在因果关系。
（一）检查不到位。
一是查体不细致。患者入急诊时为右下肢机械损伤，大腿可见较大伤口，足背动脉搏动不明显，但医方急诊病历未对伤口的边缘、深度及污染情况进行描述，未记载伤口是否有出血，尤其是否有活动性出血（入院记录记载：伤口活动性出血），未检查小腿以下是否有损伤。
二是入急诊时开具的实验室检查医嘱未执行。
（二）处置欠妥当。
一是在患者右下肢损伤较重的情况下，未尽早将患者收住入院。
二是对于机械损伤的开放性伤口，清创术迟至5月13日下午才实施。
三是在患者小腿肿胀、於紫，足背动脉搏动不明显等情况下，未尽早行血管探查，确定是否存在周围血管损伤，以便及时处理；尤其是未尽早确诊骨筋膜室综合征，以便尽早实施手术切开筋膜减压。根据筋膜间隙综合征诊治规范常规（江苏省人民医院陈国玉、吴宏飞主编的《实用外科诊疗规范》，江苏科学技术出版社2002年11月第1版第565-567页），一经确诊，早期应立即手术切开筋膜减压；发病24小时内治疗者，可以完全恢复。
根据急诊超声以及下肢CTA检查所见，患者明确存在右侧腘动脉血运障碍及栓子形成，有明确的急诊下肢血管探查术的指征，但血管探查术迟至5月13日下午才实施。而下肢筋膜间室综合征切开减压术则迟至5月14日下午才实施。
四是止血措施明显不当。入院一小时后，医方即予以卡络磺钠止血。这一行为显属错误。创伤后的止血措施包括加压包扎、填塞、止血带压迫、清创止血以及必要时的手术止血等，但各类诊疗规范均未规定可以使用止血药，尤其是下肢损伤后易形成深静脉血栓，更不应采用药物止血。
五是骨科会诊明显延迟，且会诊后对于骨折亦未予以处理。患者入急诊一小时后即已行X线检查，三小时后行CT检查，排除了腹腔损伤，明确为为右侧股骨颈骨折（股骨头下骨折）、右侧胫腓骨粉碎性骨折及右足多发骨折可能（均为闭合性骨折），依照规范应尽早采取复位或内（外）固定等制动方法。但医方骨科会诊迟至五小时后才实施，且两次会诊均未提及骨折情况。
六是急诊病历书写明显不规范。包括复诊记录的主诉、诊断名称、检查结果记录等。
二、医方在患者住院诊疗期间仍然存在明显过错，进一步贻误患者的及时治疗时机，与患者最终的损害存在密切关联。
（一）下肢血管探查术实施明显滞后。
如前所述，医方在急诊期间即存在未尽早实施下肢血管探查的过错。而在急诊超声以及下肢CTA检查所见的基础上，5月13日0时许转入骨科病房时，医方又明确诊断为“右胫腓骨骨折、右腘动脉损伤”，但下肢血管探查术仍然迟至当日下午16时才实施（伤后约24小时）。
（二）对腘动脉血栓的处置措施存在不当。
5月12日晚急诊超声及下肢CTA均明确诊断右侧腘动脉栓子形成，但医方入院诊断未将其列入，也未依照诊疗规范在患者下肢明显肿胀的时候适当使用利尿剂以及阿司匹林等抗血小板聚集药物。医方虽然使用了低分子肝素，但其目的是预防血栓形成，实际并不了解已经存在腘动脉血栓，这从医方实施下肢血管探查术，而不是直接实施血管取栓术即可以得知。医方取栓术后处置也存在不当，仅使用低分子肝素钙至本次出院，没有使用抗血小板药物。
（三）下肢筋膜间室综合征切开减压术存在明显延迟。
之前的急诊病历已经明确记载：患者小腿肿胀、於紫，足背动脉搏动不明显；5月14日11:16知情谈话记录记载：下肢骨筋膜室压力极高，予以切开；但手术开始时间为5月14日15:35，显然存在明显延迟；而且关于骨筋膜室压力极高的情况及演变以及拟采取的诊疗措施，均未在病程记录中有任何记载。
医方未依照规范尽早为患者实施筋膜间室综合征手术切开减压，导致5月14日下肢筋膜间室综合征切开减压术失败，引发神经及肌肉坏死致肢体畸形、后期的截趾以及右足明显功能障碍。
根据术后次日即5月15日9:00主任医师查房记录，虽然医方此前实施了下肢筋膜间室综合征切开减压术，但是“右足皮温低，右足背动脉博动未触及，右足跖屈伸活动欠佳”等情况仍然存在，充分说明医方的手术显然没有达到任何效果。而且医方对于患者术后的病情未予以重视，上述主任医师查房记录引述的下肢CTA检查结果，还是5月14日下午第二次术前的检查结果内容，而且对于患者术后仍然存在的右下肢肿胀明显，足背动脉搏动未触及等异常情况没有做任何病情分析。5月17日下午第三次手术之前没有对5月15日下肢CTA的检查结果，尤其是病情不断加重的情形，在病程记录中做任何记载和分析。而根据5月14日及5月15日两份下肢CTA报告单，患者右腘动脉远端以及分支已从严重狭窄发展为闭塞，而且出现了胫前动脉、足背动脉及腓动脉闭塞。这显然是下肢筋膜间室综合征切开减压术延迟实施的后果。
根据5月17日第三次术后至5月22日第四次手术前的病程记录，患者右下肢肿胀明显、右足皮温低、右足背动脉博动未触及、右足趾屈伸活动欠佳等情况仍然持续存在，并且还出现了右第一、二足趾皮肤色泽变暗等加重情况，显然滞后的下肢筋膜间室综合征切开减压术并未达到手术目的，也不可能达到治疗目的，患者的患肢出现进一步的损害是必然的。
根据5月22日第四次术后至5月29日第五次术前的病程记录记载，患者右髋部及右小腿仍然肿胀，右第一、二足趾局部发黑，右足部内侧远端感觉消失，右足背动脉搏动未触及，右足趾屈伸活动欠佳。这充分说明：患者已经明显出现了下肢筋膜间室综合征引发的神经及肌肉坏死，引发之后的右第一、二足趾截趾（6月12日中午实施的第六次手术）、右小腿因大量组织缺损所致的外观严重畸形以及目前的右足明显功能障碍，是必然的。虽然之后医方又分别于6月15日上午、6月18日晚以及6月20日下午，实施了三次“脚外伤清创术”（第七至九次手术），但依然无济于事。
（四）病历书写严重违反规范。
1、入院记录及首次病程记录书写严重违规。入院记录及首次病程记录引述的5月12日下肢血管CTA检查结果并非当时的检查所见，而是住入病房后5月14日下午下肢CTA报告所记载的内容。根据入院记录记载，患者实际入住病房的时间是5月13日00:07，《病历书写基本规范》要求入院记录应当在患者入院后24小时内完成，首次病程记录应当在患者入院后8小时内完成，而本案入院记录以及首次病程记录显然是在5月14日15时之后完成的。
2、初步诊断存在明显遗漏。入院记录的器械检查及初步诊断以及首次病程记录，均没有将5月12日晚急诊CT检查所显示的右足多发骨折可能列入，也没有将急诊超声及下肢CTA已经明确的右侧腘动脉栓子形成列入诊断名称。
3、5月13日下午第一次手术（下肢血管探查+右下肢外伤清创术+外固定架固定术）无术前讨论记录，术前小结记载术前讨论已进行与事实不符。而且手术记录清创术记载不明，仅有“局部清创”描述，但5月13日00:45入院护理记录记载“右下肢开放性伤口已缝合并予纱布包扎”。
4、5月14日及5月15日两份下肢CTA报告单均记载了患者右侧肢体存在内固定，但是医方此前并未实施内固定术，5月14日的X线检查报告单也可证明患者实施的是外固定。
5、多处病程记录记载不规范。如5月17日下午第三次手术（脚外伤清创术）前的病程记录未记载任何手术适应症、手术必要性等的内容；5月29日下午第五次手术（骨折外固定架固定术）前有两次记录，其中5月25日病程记录记载“右下肢外固定架在位”，5月28日主任医师查房记录记载“予患者患肢继续外架固定制动”，上述记录中均未记载实施本次手术的必要性等基本事项。
6、对于第五次手术，一个令人难以置信的事实是：一个普通的、在术前病程记录及上级医师查房记录中没有得到任何提及的外固定架固定术，术前讨论竟然会有四名主任医师及一名副主任医师参加，而且其讨论地点并非在省人民医院本部，而是在南京市第二医院；两名主任医师则无任何意见记载。
7、手术名称使用不规范（略）。
8、出院记录书写明显敷衍了事。患者住院治疗期间长达近4个月，但出院记录记载的“住院经过”，仅为烧伤整形科记录的在该科诊疗的不足三行文字内容（该科住院时间为2018年6月23日-9月11日），对于之前骨科一个多月的诊治过程只字未提。
