急性肠梗阻诊治不当致58岁患者死亡，

昆山两医院被判共担全责

来源：中国医患纠纷网——江苏建康律师事务所

【简要案情】

患者赵蓉（化名），女，四川省万源市人，常住江苏省昆山市，1962年7月29日生，卒于2020年9月1日。

2020年8月18日，患者因“腹痛伴恶心、呕吐及肛门停止排气排便5天”入住被告昆山市第四人民医院（以下简称为昆山四院）外科病房，入院诊断为“肠梗阻”。入院后，昆山四院予以胃肠减压、灌肠、头孢呋辛、奥硝唑抗炎补液对症治疗。因患者腹部症状加重，出现腹部膨隆、脐周及上腹部广泛压痛等症，昆山四院于8月20日上午将患者转至上级医院即被告昆山市第一人民医院（以下简称为昆山一院）普外科病房继续治疗，出院诊断为“肠梗阻”，而昆山一院入院诊断则为：左侧嵌顿性股疝、绞窄性肠梗阻、肠穿孔、腹腔感染、感染性休克。

患者入院当日，昆山一院即在全麻下行“剖腹探查术+左侧股疝修补术”，术中见腹腔大量粪水样渗液，量约2000ml，肠间隙大量脓苔附着，左侧股疝伴肠管嵌顿，嵌顿近端肠管穿孔，伴粪水样肠内容物溢出，近端肠管扩张，远端肠管空虚，嵌顿肠管距回盲部30cm，决定行回肠部分切除术。术后患者转入ICU，予以抗感染、抗休克、呼吸机支持、生命体征监护与维护等综合治疗，但患者仍出现严重的低蛋白血症及凝血功能障碍，腹腔引流出血性液体，肝功能出现损害等，被告遂予以输血、止血、保肝等治疗，但患者病情仍然危重，并出现多器官功能不全。经治医生告知家属救治无望，患者随时可能死亡，家属遂决定8月30日上午出院返回四川老家，出院诊断为“左侧嵌顿性股疝、绞窄性肠梗阻、肠穿孔、腹腔感染、感染性休克、腹腔出血、多器官功能不全（血液、肝、心、胃肠、呼吸）”。

2020年8月31日中午，患者经120救护车长途转运到达四川省万源市当地医院并入住该院病房，入院诊断为：手术后肠出血（肠穿孔术后）；腹膜炎（手术后）；急性呼吸衰竭。该院予以高流量吸氧、盐酸麻黄碱及盐酸肾上腺素注射治疗、心电监护及气管插管等。经治医生告知家属患者病情危重，随时会出现死亡，家属遂决定于9月1日下午出院返家。患者到家后即死亡，死亡证明记载的死亡原因为“手术后肠出血、心脏呼吸衰竭”。

患者死亡后，家属对两医方的医疗行为提出质疑，遂至本所咨询。医学硕士、本所主任王金宝律师在阅看病历后明确认为：两医方的医疗行为均存在严重失误，与患者肠梗阻病情加重直至死亡之间存在直接因果关系，应承担全部责任。患者家属遂决定委托医学硕士、本所主任王金宝律师以及本所范俊杰律师，向江苏省昆山市人民法院提起医疗赔偿诉讼。

【争议要点】

患方观点：被告昆山四院延误患者肠梗阻的治疗，与发生肠穿孔存在因果关系，且肠穿孔发生后也未及时发现和处置；被告昆山一院对患者肠梗阻、肠穿孔的治疗措施存在明显过错，与手术后患者病情加重直至最后死亡之间存在因果关系；两被告应对患者的死亡承担全部赔偿责任。

医方一昆山四院观点：患者死亡与其诊疗过程无因果关系。

医方二昆山一院观点：患者入院后按诊疗常规进行诊治，治疗过程符合规范，无过错，患者死亡系本身疾病所致。

【鉴定意见】

在昆山市人民法院组织下，经医患双方共同认可，确定由南通市医学会对本案进行首次医疗损害鉴定。经法院委托，2021年4月28日，该鉴定机构召开了鉴定听证会，并出具了医疗损害鉴定意见书，鉴定意见为：本例昆山市第四人民医院和昆山市第一人民医院存在医疗过错行为，与患者死亡存在因果关系，医疗过错行为在损害后果中的原因力大小为全部原因（其中昆山市第四人民医院和昆山市第一人民医院各承担50%）。

医学硕士、本所主任王金宝律师作为患方代理人，参加了医疗损害鉴定听证会，并根据案件事实以及诊疗护理规范常规，提出了详尽的患方陈述意见，其中绝大部分意见得到采纳。

原告对该鉴定意见予以认可。

两被告在一审法院开庭时表示不认可鉴定意见，并申请重新鉴定，但未提供该鉴定意见存在应当予以重新鉴定的法定情形的证据和理由，亦未得到法院准许。

【一审判决】

2021年5月24日，昆山市人民法院采信了南通市医学会的鉴定意见，判令两被告医院对患者的死亡各承担50%的赔偿责任，各赔偿原告医疗费、住院伙食补助费、护理费、营养费、交通费、死亡赔偿金、丧葬费、亲属办理丧事必要支出以及精神损害抚慰金等共计近63.7万元。

原告对一审判决予以认可。

两被告不服一审判决，向苏州市中级人民法院提出上诉。

医学硕士、本所主任王金宝律师以及本所范俊杰律师，是原告一审期间的委托诉讼代理人。

【二审判决】

2021年9月16日，苏州市中级人民法院经开庭审理，判决驳回上诉，维持原判。

医学硕士、本所主任王金宝律师及本所范俊杰律师，继续担任委托人二审期间的诉讼代理人。

【医事法学评析】

一、昆山四院诊断患者为不全性肠梗阻存在不当。

患者2020年8月18日下午入院后，医方虽然根据患者的临床表现及急诊实验室检查结果，诊断为肠梗阻，但却认为是不全性肠梗阻。但是患者入院后腹胀明显，数日来未有排气排便，且已存在腹腔感染及电解质紊乱等症，因此应属于完全性肠梗阻。

二、昆山四院查体不仔细，未诊断患者为绞窄性肠梗阻，未尽早行手术治疗。

患者5天前无明显诱因突然发生腹痛，且为持续性隐痛，阵发性绞痛加剧，早期即有恶心呕吐多次，保守治疗无效，且入院时虽无明显休克，但已有腹膜炎表现，因此患者病情高度符合绞窄性肠梗阻，应当尽早进行急诊手术治疗。但是，医方未考虑到绞窄性肠梗阻可能，尤其是在明知患者既往无腹部手术史，粘连性肠梗阻可能性很小的情况下，腹部查体不仔细，未检查双侧腹股沟，未发现左侧腹股沟包块，虽然采取了禁食、胃肠减压、纠正水电解质紊乱及酸碱失衡以及抗炎治疗等措施，但未尽早进行开腹探查等手术治疗，而是在入院后第二天（8月20日）患者病情不断加重的情况下，嘱患者转到上级医院，存在过错，延误了患者的及时治疗。患者出院时，腹部疼痛加重，腹胀更加明显，并已有消化道穿孔（昆山一院病历证实）及急性弥漫性腹膜炎。

三、昆山一院手术治疗存在明显过错。

（一）远近端肠管一期吻合手术方式存在不当。患者入院前已有较长病史；入院时已有发热，且心率增快，但血压较前降低，已有休克前期的表现；而且根据手术记录，术中探查见肠管嵌顿穿孔，腹腔大量粪水样渗液，肠间隙大量脓苔附着，近端肠管扩张，证实患者梗阻部位病变也较为复杂、腹腔污染严重。因此患者不应进行病变肠管切除后的一期吻合，而应行肠造口或肠外置术，待病情好转后再二期处理。医方在行嵌顿肠管切除后，直接进行远近端肠管一期吻合，极易造成术后吻合口破裂渗漏，不仅达不到绞窄性肠梗阻手术治疗的目的，反而会进一步加重病情，导致感染性休克加重以及多脏器功能衰竭等。患者术后的病情变化以及最后的转归，也确实如此。

（二）术中未将梗阻上段的肠腔进行减压。这与术后毒素吸收、感染性休克病情加重有关。

（三）手术名称遗漏回肠部分切除术。

四、昆山一院术后处置存在明显过错。

（一）在高度可能存在吻合口破裂出血时，未行剖腹探查。在患者腹腔引流液逐渐增多，尤其是8月26日夜间腹腔引流液色泽为血性液体且量增多，高度提示存在吻合口破裂出血时，未及时进行剖腹探查。即便8月28日上级医院专家会诊提出“必要时剖腹探查”后，直至患者出院也没有实施。

（二）采用肠内高营养治疗存在不当。8月26日起至8月30日，采用肠内高营养治疗存在不当。根据患者的病情，应当采用肠外营养治疗。

（三）补液量明显不足。导致患者术后即便使用升压药物，血压也经常处于较低的状态。患者入院时血压已经较前下降，术中血压也偏低。

（四）在患者术后病情未能得到稳定控制，反而是不断加重时，未尽早请上级医院专家指导诊治。