脑积水手术术中操作及术后处置存在不当，致75岁老人术后并发脑出血继而长期深度昏迷，江苏省人民医院被判担责25%

来源：中国医患纠纷网——江苏建康律师事务所

【简要案情】

患者王仑（化名，下称为患者），男，1946年2月生，江苏省南京市六合区人。2020年5月22日,患者因“左侧肢体乏力10年，加重伴反应迟钝1月”在南京市六合区中医院行头颅CT检查，诊断为脑室系统扩大；患者家属即携带该CT片前往医方江苏省人民医院请求会诊，考虑为脑室扩大，医生口头告知存在脑积水可能，需住院行手术治疗。2020年6月18日，原告/患者因“左侧肢体乏力10年，加重伴反应迟钝1月”入住被告江苏省人民医院神经外科病房，入院诊断：1、脑积水；2、脑梗塞；3、（轻度）偏瘫，NOS；4、高血压；5、高尿酸血症；6、肺结节；7、肺大泡；8、胸腔积液；9、肺炎；10肝囊肿；11、（左）肾萎缩。6月22日，被告在全麻下行“侧脑室-腹腔分流术”，术后予相应对症治疗。6月24日下午患者意识由清醒转为昏迷，呼之不应，查体见右侧瞳孔扩大，直径4.0mm，光反射消失；左侧瞳孔直径3.0，直接间接对光反射迟钝；立即予甘露醇脱水，查头颅CT，示：右侧额颞顶硬膜下血肿，脑室出血；在与家属沟通病情后，被告急诊行右侧额颞顶硬膜下血肿清除术+去骨瓣减压+分流管腹腔端结扎术，术后至NICU，予相关治疗。7月22日，原告遵医嘱出院，并于同日入住南京紫金医院进行高压氧等康复治疗。10月3日，原告自南京紫金医院出院，并继续在当地医院进行康复治疗至今。患者至今仍呈现深度昏迷状态。

因患者术后发生脑出血，且虽经长期治疗及康复至今仍为深度昏迷，家属对医方的医疗行为提出质疑，遂至本所咨询。医学硕士、本所主任王金宝律师在阅看病历后明确认为：医方的医疗行为存在明显过错，与患者术后并发脑出血及目前昏迷状态之间存在一定因果关系；因患者高龄，且长期存在脑梗塞及其他自身基础病情，结合医疗案件办理中的社会性因素，因此医方的总体责任程度应在次要左右。患者家属（因患者系无民事行为能力人，由其子作为法定代理人）遂决定委托本所专业律师向南京市鼓楼区人民法院提起医疗赔偿诉讼。

【争议要点】

患方观点：被告医疗行为存在过错，实施手术适应症不明确，术前准备不足，手术操作不符合规范，术后处理也存在不当，与原告术后发生脑出血以及目前损害后果之间存在因果关系，应承担赔偿责任。

医方观点：手术指征明确；手术方式合理，操作规范；患者术后突发急性硬膜下水肿，抢救及时，术后CT提示血肿清除效果可；患者术后出现颅内感染，考虑与患者高龄，多次颅脑手术，相应感染风险增加有关；医务人员在治疗过程中，密切观察病情，及时发现病情变化，病情变化后及时、积极处理，整个治疗过程符合诊疗规范，不存在过错。

【鉴定意见】

在南京市鼓楼区人民法院组织下，经医患双方共同认可，确定由南京东南司法鉴定中心对本案进行首次医疗损害鉴定。经法院委托，2021年6月25日，该鉴定中心召开了鉴定听证会。2021年7月24日，该鉴定中心出具了医疗损害鉴定意见书，鉴定意见为：1、江苏省人民医院在对患者的诊疗过程中存在过错，上述过错行为与患者的损害后果存在一定的因果关系，建议江苏省人民医院过错行为的原因力大小以轻微到次要原因之间为宜。2、患者目前情况构成一级伤残。3、建议患者的护理期限、营养期限均以自术后脑出血之日起至评残前一日止为宜。患者存在完全护理依赖，需长期护理，建议护理人数以住院期间二人、出院后一人为宜。

医学硕士、本所主任王金宝律师作为患方代理人，参加了医疗损害鉴定会，并根据案件事实以及诊疗护理规范常规，提出了详尽的患方陈述意见，其中绝大部分意见得到采纳。

原被告双方均对该鉴定意见予以认可，未向法院申请重新鉴定。

【一审判决】

2021年9月22日，南京市鼓楼区人民法院采信了上述鉴定意见，判令被告医院对患者的损害承担25%的赔偿责任，一次性赔偿原告医疗费、住院伙食补助费、护理费、护理用品费、营养费、交通费、残疾赔偿金以及精神损害抚慰金等，共计19万余元。

原被告双方均对一审判决予以认可，未向法院提出上诉，一审判决生效。

本所王恺及范俊杰律师，是原告一审期间的委托诉讼代理人。

【医事法学评析】

医学硕士、本所主任王金宝律师在南京东南司法鉴定中心鉴定期间提出的患方陈述意见为：医方江苏省人民医院对患者的医疗行为存在明显过错，与患者目前损害后果之间存在因果关系，且过错应是患者损害的主要原因。具体理由如下：

一、脑积水诊断缺乏依据，手术选择存在不当。

（一）脑积水诊断依据明显不足。

患者2020年5月22日的南京市六合区中医院头颅CT报告，并未提示患者存在脑积水，仅为脑室系统扩大；患者家属2021年初再次携带该CT片前往医方请求会诊，会诊结果仍未提示脑积水，仅说明存在脑室扩大。

头颅CT，尤其头颅MRI 是脑积水最主要的检查手段，特征征象为：在CT或MRI上特征性地表现为脑室系统进展性扩大而无梗阻因素存在，包括侧脑室额角增大、颞角增大、第三脑室变圆等。5月22日的CT检查并未出现这些特征征象；医方6月20日行头颅CT检查，仅显示双侧侧脑室及第三、第四脑室扩张积水，也未提示脑积水的特征征象，而且本次CT检查结果在术前的全部病历中均未有任何记载。

虽然患者存在认知障碍、步态蹒跚以及尿失禁的临床表现，但患者长期脑梗，本就存在上述临床表现甚至更重，显然无法仅依据临床表现就诊断患者存在脑积水；尽管医方进行了腰椎穿刺放液试验，但并未进行量表评估并录像，不能准确说明患者的试验是否为阳性。因此医方神经外科阅片后，诊断为脑积水明显缺乏依据，贸然实施的脑室腹腔分流术显然存在不当。

（二）即便患者存在脑积水，医方并未对患者脑积水的类型及原因进行鉴别，直接为患者实施手术治疗实属不当。

首先，医方并未进行随访观察及药物治疗。

其次，诊疗规范重点提示对于存在脑室扩大、但临床表现不典型或存在干扰诊断的共病因素时，尤其是脑缺血相关性正常颅压脑积水，不宜过早手术，建议动态观察，症状进行性加重，具有影像学特征性表现并伴有脑室逐渐扩大，脑脊液放液试验阳性者，可考虑手术治疗。对于隐匿性和静止性正常颅压脑积水，则不建议手术干预（隐匿性正常颅压脑积水：影像学提示脑室扩大，但临床表现不典型或无进展加重；静止性正常颅压脑积水：脑室及临床表现均无进行性改变）。

因此患者即便存在脑积水，应当对比患者的影像学检查是否存在进展加重，如果存在加重则应考虑患者是否为脑缺血相关性正常颅压脑积水，先予动态观察，其后再考虑手术。医方直接手术治疗实属不当。

二、脑室腹腔分流术中阀门选择不当，术后调压未予评估，导致脑脊液过度分流引发硬膜下血肿、脑室出血以及目前的损害后果。

首先，患者并非脑积水，本无需手术治疗，因此医方实施脑室腹腔分流术后，患者出现了相对的过度分流，颅内压下降过快，引发了严重的硬膜下血肿及脑室出血，并进一步导致了目前的损害。

其次，即便患者存在脑积水，但是医方的压力设定过低，导致患者出现了过度分流，引发硬膜下血肿及脑室出血。根据手术记录，医方选择了可调压脑室腹腔分流管，压力100mm水柱，抗虹吸可调压直线型阀，但是并未选择使用抗重力装置，而抗重力和抗虹吸装置能够降低过度分流的风险。医方6月22日术前并未测定脑脊液压力（6月19日腰穿放液前测压120mm水柱，并不能直接代表分流术前的压力），手术记录、病程记录及护理记录均未记载术后调压的评估，因此医方术后将压力设定在120mm水柱，明显缺乏依据。过度分流主要与分流阀压力设定不合适有关，严重者出现硬膜下积液，甚至转变为硬膜下血肿。显然医方术后调压过低、未予充分评估并且未使用抗重力装置，导致过度引流，术后也未能及时发现相应临床表现，引发了患者的进一步损害。急性期严重硬膜下血肿破入脑室引发了急性期脑室出血，往往预后不良，患者目前的严重后果与医方过错直接有关。

三、分流手术存在的其他不规范之处。

一是没有优先选择经额角穿刺，而是采用枕角穿刺。

二是手术者记录为两人，但手术者签名只有一人，谁是真正的术者无法确定。患者术后发生的急性期脑室出血，不能排除与手术操作之间的关系。

四、颅内出血发生后的处置存在不当。

医方仅针对硬膜下血肿采取了手术治疗，但未对脑室出血进行处置，如采用脑室穿刺引流等。