明确违反国家规定使用碳青霉烯类抗菌药物却被认定为符合诊疗原则，南京医学会如此鉴定焉能不假？

来源：中国医患纠纷网——江苏建康律师事务所

王金宝 律师

【简要案情】

患者杜娥媛（化名），女，南京市鼓楼区人，生于1951年10月27日，卒于2021年2月11日。

2021年1月20日患者因“乏力，纳差，腹胀10余天”入住医方一南京市第二医院（以下简称为南京二院）风湿免疫科；1月21日予腹腔穿刺置管引流，腹水检查提示存在腹腔感染可能，于1月23日起连续三天加用比阿培南抗感染治疗（600mg，每12小时1次静脉滴注）；因彩超提示子宫后壁占位，1月25日妇科会诊后考虑恶性可能性大，转妇科，拟手术。后患者出现重症感染，2月1日多学科会诊后建议控制感染后再行手术，麻醉评估后不能手术。2月7日患者血压下降且病情继续进展，2月10日家属要求转院治疗，患者出院。

同日，患者入医方二南京医科大学第二附属医院（以下简称为南医二附院）重症医学科，考虑感染性休克，立即予气管插管、抗感染等治疗，但患者低血压状态较难纠正。2月11日08:26主任医师查房记录明确记载“患者胃肠减压引流出血性液体，存在消化道出血，予生长抑素止血”；09:40患者心率、血压下降，采取泵入肾上腺素等抢救措施；11：44，患者经抢救无效宣布临床死亡（除夕日）；死亡记录记载的死亡原因为：消化道出血；此后的死亡病例讨论记录将患者的死亡原因修正为“腹腔感染、消化道出血”。

患者死亡后，近亲属即向医方二经治医师明确提出要求进行尸体解剖以查明患者死因。但因医方二的延误，最终未行尸检。

患者死亡后，其近家属至笔者处咨询。在详细阅看病历后，笔者明确认为：医方一存在误诊误治患者病情的过错，与患者病情加重以及最后死亡之间存在重要因果关系，应承担较大的责任；医方二在患者死亡后、近亲属明确提出尸检要求的情况下，延误法定的最长7天尸检时机，致使本案患者死因难以得到病理学明确，亦应承担相应的责任。患者家属遂决定委托本所专业律师提起诉讼，要求两医方共同承担医疗损害赔偿责任。2021年3月8日，本案诉至南京市鼓楼区人民法院（以下简称为鼓楼区法院）。

【争议要点】

患方观点：

对于医方一：（一）患者入院时，并无腹腔普通细菌感染的症状，后期出现明显的金黄色葡萄菌感染与诊治不当存在因果关系；（二）对于入院尿液检查没有引起重视；（三）住院期间患者出现的肝功能损害应系医方治疗不当所致；（四）患者入院时肾功能检查已出现异常，但医方没有重视；（五）诊断卵巢癌并大网膜广泛转移明显缺乏依据；（六）患者入院时心肌酶谱检查基本正常，2月9日心肌酶谱检查出现异常，这是多脏器功能衰竭的表现之一。

对于医方二：患者死亡后，在近亲属明确提出尸检要求的情况下，延误法定的尸检时机，致使本案患者死因难以得到病理学明确；也存在救治措施不当的过错。

医方观点：

医方一：我院对患者诊疗过程符合诊疗规范，患者基础疾病较多，病情进展迅速，其死亡系自身疾病发展的自然转归。我院治疗规范，措施得当，不存在医疗过错。

医方二：我院诊断明确，抢救及时，措施得当，诊疗过程符合规范。患者死亡系自身疾病发生发展所致，与我院诊疗过程无因果关系，不应当承担医疗损害赔偿责任。

【鉴定意见】

在鼓楼区法院组织下，经医患双方随机抽取，确定由南京医学会对本案进行医疗损害鉴定。经法院委托，2021年5月27日，南京医学会召开了鉴定听证会，并于同日出具了医疗损害鉴定意见书，鉴定意见为：南京医科大学第二附属医院不存在医疗过错行为；南京市第二医院存在医疗过错行为，与患者损害后果之间存在一定因果关系，原因力为次要因素。鉴定书认定的医方一南京二院的医疗过错为：医方在1月 25日至1月30日期间未继续抗感染治疗。鉴定书分析说明部分认定如下：①1月21日予腹腔穿刺置管引流，腹水检查提示存在腹腔感染，医方（注：南京二院）于1月23日加用比阿培南抗感染治疗符合诊疗常规。②因本例患者死亡后未行尸体解剖，死亡原因尚难明确。根据现有资料，临床分析患者死亡原因为腹腔感染继发脓毒症、脓毒性休克致多脏器功能不全综合征。③患者高龄，有糖尿病、心绞痛，入院即存在肾功能不全，腹水检查提示腹腔感染（后培养提示金黄色葡萄球菌感染），且不能除外盆腔肿瘤可能。综合考虑，患者自身疾病严重。因此，患方自身因素是导致其死亡的主要原因。

笔者作为患方代理人参加了鉴定听证会，并根据案件事实以及诊疗护理规范常规，提出了详尽的患方陈述意见。

原告及本所代理人均对南京医学会的鉴定意见表示不服，提出了诸多理由要求进行重新鉴定，其中要点之一为：医方一自1月23日起使用比阿培南抗感染治疗存在明确过错，违反了国家卫生健康委2018年9月18日印发的《碳青霉烯类抗菌药物临床应用专家共识》以及《碳青霉烯类抗菌药物临床应用评价细则》。一审法院将原告的异议转呈南京医学会予以异议答复。

2021年8月13日，南京医学会书面回复称：①本例患者死亡后虽未行尸体解剖，但专家组根据现有资料对死亡原因作出判定，符合规定；②本例客观上未行尸体解剖，至于是否系医方延误尸检时机及承担相应法律责任，并非医疗损害鉴定范畴。就本例尸检而言，可能对进一步明确原发感染病灶、是否存在恶性肿瘤及肿瘤恶性程度提供依据；③患者自身疾病严重是导致其死亡的主要原因；④医方（注：南京二院）于1月23日使用比阿培南经验性抗感染治疗不违反诊疗原则。

收到南京医学会的异议答复后，原告方提出理由再次向鼓楼区法院申请重新鉴定，但仍未获得准许。

【一审判决】

2021年10月29日，鼓楼区法院采信了南京医学会的上述鉴定意见，并作出了一审判决，判令被告南京二院对患者的死亡承担35%的赔偿责任，并驳回了原告对被告南医二附院的诉讼请求。

笔者及本所王恺律师，是原告一审期间的委托诉讼代理人。

【二审判决】

原告及本所代理人均对鼓楼区法院的一审判决表示不服，依法向南京市中级人民法院（以下简称为南京中院）提出上诉，并再次申请重新鉴定，但仍未获得准许。2022年3月10日，南京中院采信了南京医学会的上述鉴定意见，并作出了“驳回上诉，维持原判”的二审判决。

笔者及本所王恺律师，继续担任患方二审期间的委托诉讼代理人。

【申请再审】

患者家属及本代理人均对南京中院的二审判决表示不服，于2022年5月11日依法向江苏省高级人民法院（江苏高院）提出再审申请，并再次申请重新鉴定。2022年10月17日，江苏高院立案受理本次再审申请。此后经四次延长审限，江苏高院至今仍未作出任何裁定。

笔者及本所王恺律师，继续担任患方申请再审期间的委托诉讼代理人。

【医事法学评析】

一、虚假医疗损害鉴定意见的判定标准

国务院颁布、2018年10月1日起施行的《医疗纠纷预防和处理条例》第三十四条第三款规定：医学会或者司法鉴定机构开展医疗损害鉴定，应当执行规定的标准和程序，尊重科学，恪守职业道德，对出具的医疗损害鉴定意见负责，不得出具虚假鉴定意见。

（一）鉴定要执行规定的标准和程序，包括鉴定的委托、受理、专家组组成以及鉴定的实施等。规定的标准，既包括鉴定涉及的程序性标准，又包括鉴定中进行要素分析的实体性标准。对于鉴定的实施，除了应当遵守相关的程序性规定外，最核心的环节应当是对于是否存在医疗过错、医疗过错和患者人身损害后果是否存在因果关系以及过错行为在损害后果中的责任程度（原因力大小）等三要素的分析判断，其中又以对是否存在医疗过错进行分析最为关键，而有关法律、法规、规章和诊疗护理规范、常规则是判断是否存在医疗过错的法定依据。

根据司法部2021年11月17日发布并实施的中华人民共和国司法行政行业标准《SF/T 0097—2021 医疗损害司 法鉴定指南》，所谓医疗过错是指医疗机构及其医务人员实施违反法律、行政法规、规章以及其他相关诊疗和护理规范规定的医疗行为，或者未尽到与当时医疗水平相应的诊疗义务的医疗行为。医疗过错分为以下三种情形：

一是“违反具体规定的过错”，即医疗机构及其医务人员在诊疗过程中违反法律、行政法规、规章以及相应诊疗、护理规范的具体规定，或者有违该专业领域多数专家认可的原则和方法。规定、原则和方法既包括成文的，也包括“约定成俗”的；

二是“违反注意义务的过错”，以医疗纠纷发生当时相应专业领域多数医务人员的认识能力和操作水平衡量，医疗机构及其医务人员有责任、也有能力对可能出现的损害加以注意，但因疏忽大意或过度自信而未能注意，则认定存在医疗过错。在判定时适当注意把握合理性、时限性和地域性原则；

三是“违反告知义务的过错”，即医疗机构及其医务人员在诊疗过程中宜对患者的病情及拟采取的诊疗措施作出必要的告知，并取得患方的知情与对诊疗措施的同意。未尽到告知义务，则视为存在医疗过错。

（二）鉴定要尊重科学，主要是指要遵循科学原理、科学方法与技术规范，运用相关专业知识，借助适当的仪器设备，使用符合科学规律的方式等进行鉴定。医疗损害鉴定是针对争议的医疗行为所作的技术评价，涉及极强的临床医学理论、知识和经验。

（三）鉴定应当恪守职业道德，遵守职业纪律，禁止弄虚作假。

综上所述，笔者认为，虚假医疗损害鉴定意见的评判标准有四：（一）没有执行规定的鉴定标准；（二）没有执行规定的鉴定程序；（三）得出的鉴定意见违反医学科学的基本原理及其客观规律；（四）鉴定人员没有恪守职业道德，故意弄虚作假。进行医疗损害鉴定时存在上述情形之一者，其得出的鉴定意见即应当认定为虚假。

二、南京医学会认定医方一南京二院“于1月23日使用比阿培南经验性抗感染治疗不违反诊疗原则”，明显违背了国家卫生行政部门发布的碳青霉烯类抗菌药物用药规范。如此违背法律法规、诊疗规范的鉴定意见，焉能不假？

比阿培南属于碳青霉烯类抗菌药物。原国家卫生计生委制定的《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》明确规定的碳青霉烯类抗菌药物临床应用适应证为：多重耐药但对本类药物敏感的需氧革兰阴性杆菌所致严重感染；脆弱拟杆菌等厌氧菌与需氧菌混合感染的重症患者；病原菌尚未查明的严重免疫缺陷患者感染的经验治疗。

对照本案事实，患者1月23日显然不具备上述任何使用该类药物的适应症，用药时如果患者存在腹腔感染，但显然其感染源性质并不清楚，更不能认定为重症感染，患者也并非严重免疫缺陷者。

在《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》的基础上，有鉴于“我国碳青霉烯类抗菌药物在临床应用中出现了一些不合理现象，部分细菌对其耐药性呈明显上升趋势”，2018年9月18日，国家卫生健康委又专门发布了《关于印发碳青霉烯类抗菌药物临床应用专家共识等3个技术文件的通知》，该专家共识再次强调：严格掌握《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》确定的药物临床应用适应证，多重耐药菌感染的重症患者才有使用碳青霉烯类抗菌药物的指征；在应用碳青霉烯类抗菌药物前，必须送检标本做病原学检查；肾功能不全患者或存在肾功能下降的老年人需要减量使用；等等。该通知附件2《碳青霉烯类抗菌药物临床应用评价细则》，附录有全部碳青霉烯类抗菌药物的推荐给药剂量，其中规定：成人每次300mg，每12小时1次静脉滴注。重症患者可适当增加剂量，每日最大剂量1.2g。

因此，对照上述用药规范，南京二院使用碳青霉烯类抗菌药物比阿培南存在下列明确过错：1、没有任何用药适应症；2、使用前未送检标本做病原学检查（南京二院第一次送检是2月1日的血培养标本）；3、每日用量明显过大（达每日1.2g），不仅两倍于成人正常用量，而且达到了最大用药量上限，尤其是对于本案患者存在肾功能不全而言。《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》在碳青霉烯类抗菌药物使用原则部分明确规定：肾功能不全者及老年患者应用本类药物时应根据肾功能减退程度减量用药。南京医学会认定医方一南京二院“于1月23日使用比阿培南经验性抗感染治疗不违反诊疗原则”，明显属于虚假鉴定意见。

南京二院的上述过错，显然不能排除和患者之后感染病情加重、以及肾功能损害加重之间存在因果关系，也应和患者死亡存在因果关系。