【医事法学评析】

    对于本案，王金宝律师认为：
    一、患者自急诊就诊、住院治疗直至死亡的整个期间，院方始终未实施胸腔穿刺以明确左侧胸腔积液性质和病因，存在明确过失
    患者前日在被告急诊就诊及留观期间，即已通过全胸片确诊“左侧胸腔积液”， 入院诊断也为“左侧胸腔积液性质待定”。胸腔积液的成因和积液的性质有多种，“病因治疗尤为重要”（高等医药院校《内科学》第六版教材第109页；江苏省卫生厅委托江苏省人民医院编著，江苏科学技术出版社《实用内科诊疗规范》第99页），而“诊断性胸腔穿刺和胸水检查  对明确积液性质及病因诊断均至关重要（中华医学会编《临床技术操作规范 呼吸病学分册》第10页；《内科学》第六版教材第106页，前述《实用内科诊疗规范》第99页）” 尤其在CT检查已经明确提示“左侧胸膜腔积血可能”即有“血胸”可能的情况下，仍未实施胸腔穿刺检查以明确诊断和及时救治，从而耽误了最佳的治疗时间，致使积血量进一步加大，导致患者呼吸循环衰竭而死亡。
    二、患者死亡与医方过失有直接因果关系，符合一级甲等医疗事故的构成条件，医方应承担完全责任
    根据规范，“血胸”患者如处理及时正确，预后较好，即便进行性血胸，如不及时治疗才会导致死亡（江苏省卫生厅委托江苏省人民医院编著，江苏科学技术出版社《实用外科诊疗规范》第124页）。
    根据尸检病理诊断及患者发病、就诊期间的临床表现，患者绝非开始即为进行性血胸，而是左肺叶内下部肺膜小动静脉瘘破裂导致的少量胸腔积血，而无任何心肺大血管破裂的情况存在，临床表现也较轻，但若不及时诊断明确和处置，逐渐会加重。根据患者入院后的检查结果及临床表现，如果及时行胸腔穿刺即能明确血胸诊断，在明确血胸诊断后又若立即行剖胸探查手术止血（中华医学会编《临床诊疗指南 胸外科分册》第110页；高等医药院校《外科学》第六版教材第338页；前述《实用外科诊疗规范》第124页），患者完全可以治愈，不会死亡。患者最终死亡完全系医方过错直接导致，而与自身病情没有任何关系。

    三、原告申请重新鉴定依据非常充分，若进行司法鉴定，完全可以取得更有利于原告的鉴定结果
    南京医学会鉴定书中关于“因患者生命体征基本平稳，无急诊进行胸腔穿刺的必要”、“考虑进行胸腔穿刺，未违反常规”、“患者死亡是其自身罕见疾病所致，与乙方的诊疗行为无因果关系”等鉴定分析意见以及“不属于医疗事故”的鉴定结论均明显依据不足。
    恰恰相反，患者进行胸腔穿刺的指征十分明确：
    （一）在被告急诊就诊及留观期间，即已通过全胸片确诊“左侧胸腔积液”，且有明显的“胸闷”等呼吸压迫症状。
    （二）入院诊断也为“左侧胸腔积液性质待定”，入院后CT检查为“左侧胸腔大量胸腔积液伴左肺膨胀不全”，并“左侧胸膜腔积血可能”即有“血胸”可能。
    （三）胸腔穿刺抽出血液即可明确诊断“血胸”（《外科学》第六版教材第338页）。
    （四）胸腔积液的成因和积液的性质有多种，而诊断性胸腔穿刺对明确积液性质及病因诊断均至关重要。胸腔穿刺的明确适应症为：“1、胸腔积液性质不明者，进行诊断性穿刺；2、大量胸腔积液压迫，导致呼吸循环功能障碍”等（中华医学会编《临床技术操作规范 呼吸病学分册》第10页）”。
    因此，被告未实施胸腔穿刺明确违反诊疗规范常规。
    根据规范，“血胸”患者如处理及时正确，预后较好，即便进行性血胸，如不及时治疗才会导致死亡（前述《实用外科诊疗规范》第124页）。根据尸检病理诊断及患者发病、就诊期间的临床表现，患者绝非开始即为进行性血胸，而是左肺叶内下部肺膜小动静脉瘘破裂导致的少量胸腔积血，开始时仅为少量出血引起的“胸闷”等呼吸压迫症状，无任何心肺大血管破裂的情况存在，临床表现也较轻，如果及时行胸腔穿刺即能明确血胸诊断，在明确血胸诊断后立即行剖胸探查手术治疗（在本院或转院，或请外院专家来本院手术均可），无论是何种原因导致的血胸，患者完全可以治愈，不会死亡。患者最终死亡完全系医方过错直接导致，而与自身病情没有任何关系。