三、南京医学会鉴定结论明显依据不足

    2009年6月12日，南京医学会作出不属于医疗事故的鉴定结论，且分析认为：
患者“入院时低热、两肺呼吸音粗糙，予抗感染治疗有指征……医方抗生素使用未违反治疗常规”，“胸片检查虽未及时进行，但不影响患者诊治，与患者预后无因果关系”。
    “患者存在糖尿病、高血压病、房颤等多种基础疾病，病程中出现假性球麻痹加重肺部感染，病情极其危重，其死亡是自身疾病发展的结果，与医方的诊疗行为无因果关系”。
    笔者认为，上述分析意见明显依据不足：
    （一）“医方抗生素使用未违反治疗常规”的认定明显依据不足。
2006年2月8日即已施行的《江苏省抗菌药物临床应用管理规范》（该规范系根据卫生部2004年8月发布的《抗菌药物临床应用指导原则》制定），明确规定“诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物”，即“根据患者的症状、体征及血、尿常规等实验室检查结果，初步诊断为细菌性感染者以及经病原检查确诊为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物”。“缺乏细菌及上述病原微生物感染的证据，诊断不能成立者，以及病毒感染者，均无指征应用抗菌药物”。
    鉴定书以患者“入院时低热、两肺呼吸音粗糙”，即认为“抗感染治疗有指征”明显与上述用药管理规范不符，明显缺乏依据。事实上，患者入院后并无肺部感染的诊断。
    （二）“胸片检查虽未及时进行，但不影响患者诊治，与患者预后无因果关系”的认定明显依据不足。
    根据临时医嘱单，入院时被告医院嘱为患者作全胸片检查，但实际并未执行。原告认为，被告既有医嘱说明该检查实有必要，并且胸部X线检查确也有判断患者入院时是否已存在感染，若有是细菌性、真菌性还是其他病原体感染的重要参考指标之一，对于判断是否属于医院内感染，对于采取有针对性的治疗方法都有重要意义，当然与患者的预后有关。而被告是在既无胸部X线检查，又无病原学检查和药敏试验，且血常规检查未见异常的情况下使用抗菌素注射用头孢匹胺钠的，其治疗显属盲目。因此上述认定明显依据不足。

    （三）“患者……死亡是自身疾病发展的结果，与医方的诊疗行为无因果关系”的认定同样依据明显不足。
根据被告病史记载，患者入院时仅有“脑梗死、高血压病II级、乙型糖尿病”等，并无“肺部感染”和“房颤”的诊断，既往病史中也无冠心病、房颤等，房颤是在肺部感染产生后逐步出现的。
    另外，所谓的“假性球麻痹”也是在2月2日出现饮水呛咳后才予以考虑的，但此后直至2月9日，呛咳情形虽一直存在，但被告并未意识到该症有进一步加重肺部感染的可能，并未及时予以“鼻饲流质”，直至2月9日主任医师查房后才予以“鼻饲流质”的。因此，即使假性球麻痹有加重肺部感染的可能，也与被告没有及时改变患者饮食方式有关。此外，患者改为“鼻饲流质”后，抗菌素仍然在大量使用的情况下，患者的肺部感染病情不仅未得好转，反而在不断加重，且出现二重真菌感染，最后于2月13日转至ICU抢救。
    此外，根据医患沟通记录，患者最终的死亡原因主要是“肺部感染”，而非自身原发的“脑梗死、高血压II级、乙型糖尿病”，因此患者“肺部感染”未得到及时控制与患者死亡之间应存在直接因果关系。患者虽有自身多种老年性疾病，但并非导致患者死亡的直接原因。因此，上述认定意见同样明显依据不足。