【医事法律评析】

　　王金宝律师认为，医方医疗行为存在明显过错，与患者陈某病情加重直至死亡之间存在直接因果关系，应至少承担主要责任。具体如下：
　　一、11月27日首诊病历记录中医方对于LDH及CK明显升高未予重视，延误了对潜在疾病的及时诊治
　　患者11月27日上午肝功能报告示：LDH282，CK760.8，该两指标尤其是CK，是诊断急性心肌梗塞等心脏病变的重要依据之一。当上述两指标明显升高时应高度怀疑心脏方面的疾病。医方应详细追问病史，进行相关的心肺检查，包括行心电图或超声心电图检查，以判断病情是否存在及其严重程度。但医方仅考虑为慢性胃炎，予行C13－UBT（碳13尿素呼气试验）检测，当结果为阴性时，予以相关消化系统药物治疗，延误了对潜在的心脏疾病的及时诊治。
　　二、11月27日下午患者因呕吐再次急诊就诊时，医方同样未进行任何病史询问及相关的体检，没有对呕吐进行任何鉴别诊断，便直接予以韦迪注射液、头孢西丁钠以及其他辅助药物加850ml 0.9%氯化钠抑酸、抗感染治疗，再次延误了对心肺疾病的及时诊治，并且短时间内大量晶体输入很有可能加大心脏负荷，直接导致患者急性呼吸困难的发生

　　三、11月27日晚至11月28日凌晨患者出现急性呼吸困难就诊时，医方处置措施存在原则性错误，直接导致病情进一步加重
　　（一）对患者呼吸困难处置不当
　　1、患者出现呼吸困难时，未及时行血气分析等必要的相关检查
　　“血气分析是呼吸困难最常用的检查，可以了解氧分压、二氧化碳分压的高低以及pH的情况，从而判断是否存在呼吸衰竭、呼吸衰竭的类型以及是否有酸中毒、酸中毒的类型”（中华医学会编著《临床诊疗指南·急诊医学分册》，人民卫生出版社，第137页）。
　　本案中，患者以呼吸困难急诊入院，入院后医方未及时行血气分析，未判断患者是否存在呼吸衰竭，呼吸衰竭的类型以及是否有酸中毒、酸中毒的类型。
　　2. 对呼吸困难治疗措施不当
　　呼吸困难“【治疗方案及原则】：1、严密监测病情变化，卧位或半坐位休息，保持呼吸道通畅。2、吸氧（1）一般情况可以鼻导管吸氧。（2）I型呼吸衰竭可以提高吸氧浓度，必要时应用文丘里面罩吸氧，氧浓度可达50%。（3）II型呼吸衰竭建议低流量（1~2L/min）、低浓度（24%~28%）持续给氧，避免PaO2升高。3、解除气管痉挛……4.减轻心脏负荷……5.呼吸兴奋剂……6.纠正酸碱失衡……7.呼吸机辅助呼吸……8.积极处理原发病”。
　　呼吸困难“【处置】：2. I型和II型呼吸衰竭患者需积极抢救，生命体征平稳后住院治疗。3.酸中毒患者应尽快纠正”。
　　呼吸困难“【注意】：1.迅速判断并处理可能出现呼吸衰竭的患者，2. II型呼吸衰竭患者氧疗时注意PaO2的变化，必要时应用呼吸机辅助呼吸。3.纠正酸碱失衡同时注意纠正电解质紊乱。4.处理呼吸困难的同时积极治疗原发病”（均见上述《临床诊疗指南·急诊医学分册》第138-139页）。
　　本案中，正是由于医方未即时做血气分析，不了解患者是否存在呼吸衰竭，所以吸氧时就未尽注意义务，只是行一般性的吸氧。医方也未按诊疗规范对于呼吸困难做恰当的治疗，包括解除气管痉挛，减轻心脏负荷、纠正酸碱失衡等，更未积极处理原发病。医方除了采取吸氧留院观察的处置措施外，其它处置措施均未采取。直到患者出现意识障碍，心跳呼吸骤停后医方才予以行血气分析。
　　（二）医方对胸腔积液处置不当，未能有效控制患者病情及明确病因
　　“胸腔积液：诊断性胸腔穿刺对明确积液性质及病因诊断均至关重要”（上述《临床诊疗指南·急诊医学分册》第191页）。“胸腔积液为胸部或全身疾病的一部分，病因治疗尤为重要”（上述《临床诊疗指南·急诊医学分册》第195页）。
　　本案中，11月28日凌晨查全胸片示“左侧胸腔积液可能性大”。此时，医方既未采取B超、CT等检查以进一步明确胸腔积液诊断，更未在患者已有呼吸困难、胸腔积液可能性大，但原发病因未清楚的情况下即时行诊断性胸腔穿刺放液，积极查找病因，并缓解患者呼吸困难状况。直到11月28日下午患者出现心跳呼吸骤停后医方才予以行胸腔穿刺引流，为时已晚，显然已无助于对病情的诊治。
　　（三）心电图检查未明确心肌梗塞诊断
　　11月28日凌晨查心电图，医方诊断为“临界（正常）的心电图，平的T波，”，但详细阅读心电图，可发现I导联有可疑病理性Q波，而aVL导联病理性Q波较典型，说明患者急性心肌梗死是极有可能存在的，至少医方应当进行动态观察。但医方既未予以诊断，又未进行跟踪观察。