【医事法学评析】

    王金宝律师认为，被告医院存在下列医疗过错行为，与患者柳英死亡之间存在因果关系。具体阐述如下：
    一、患者入院后，医方没有进行抗结核治疗，放任患者病情的进展
    “对确诊的初治病例和病情复发、恶化的复治病例均应及时予以正确、合理的抗结核治疗。尽管因病情而采用的治疗方案和治疗形式各异，但都必需遵循“早期、规律、全程、联合、适量”的治疗原则，以期达到杀灭结核分枝杆菌和病灶治愈的目的。（中华医学会编著，人民卫生出版社，《临床诊疗指南•结核病分册》，第80页）
    本案中，患者从入院确诊为肺结核直到死亡，医方均未对患者施行任何抗结核治疗，这不仅违反了诊疗规范的强制性规定，而且导致患者的病情进一步恶化。如果医方对患者使用抗结核药物治疗，患者的病情就会得到缓解并好转，患者就完全有可能不出现大咯血窒息并死亡的严重后果。
    二、医方违背诊疗规范，对于患者糖尿病合并肺结核的这一基本病情，在治疗时没有坚持两病兼治的原则，对糖尿病的治疗措施不当并错误使用高浓度葡萄糖
    “因糖尿病与肺结核两病相互影响，互为因果，治疗时必须坚持两病兼治的原则。（1）坚持糖尿病治疗五原则：糖尿病教育与心理疗法、饮食疗法、药物疗法及糖尿病检测…”（上述《临床诊疗指南•结核病分册》，第50页）。
    本案中，医方根本未采取糖尿病教育与心理疗法，也未进行糖尿病检测，在患者住院期间，医方没有查患者的血糖。入院时医嘱为“普食”，直到6月30日才把医嘱改为“糖尿病膳半流质” （见句容市人民医院长期医嘱记录单）。如果医方遵循诊疗规范，积极执行以上治疗糖尿病的原则，患者的血糖完全能控制在合理的范围之内。只有把血糖控制在合理的范围，针对患者的抗感染、抗结核治疗才能见效。医方未积极采取措施治疗患者的糖尿病，患者的感染灶和结核灶不能得到有效控制，病情未得以缓解。
    更为严重的是：医方在2010年7月1日给予患者“10%葡萄糖100ml+头孢吡肟”静滴，每日两次。医方使用高浓度葡萄糖的错误行为必将导致患者血糖升高，并进而加速结核病病情的进展和恶化，导致患者大咯血风险明显增加，甚至成为大咯血的直接原因（大咯血恰恰发生在高糖使用之后第一天）。

    三、医方对患者肺结核会引起咯血窒息的风险认识严重不足
    “当肺结核病变活动进展、侵袭临近血管时则可发生咯血……空洞性肺结核较易发生咯血……可引起失血性休克或窒息” （中华医学会编著，人民卫生出版社，《临床诊疗指南•呼吸病学分册》，第67页）。“肺功能严重障碍或发生血块阻塞窒息，即或少量咯血也可致命（上述《临床诊疗指南•呼吸病学分册》，第67页）。
    咯血是肺结核的临床表现之一，空洞性肺结核发生大咯血的可能性更大。作为二级医院句容市人民医院的传染科医师，是应当认识到大咯血的可能性并将该风险告知患者或家属，但是医方没有履行告知义务。2010年6月28日11时30分“医患知情谈话记录”以及6月29日10时8分“危重病人知情同意书”这两份有患方签名的谈话记录中，均无告知有“咯血”风险的记载，其余两份7月2日的谈话记录并无患方签字，不应予以认定。因此，6月28、29日以及7月1日的三次病程记录中关于医方已向患方多次交代有“咯血窒息”风险的记载，完全与事实不符，这显然是被告医院违规修改病历所致。医方没有告知“咯血窒息”的风险，表明医方对患者肺结核会引起大咯血及大咯血所导致的窒息风险认识严重不足，而且由于医方对患者病情认识不足，当患者咯血时院方误以为是消化道出血。