四、在患者出现大咯血时，医方未依据诊疗规范并结合患者病情作出正确判断，误认为是呕血
    上述《临床诊疗指南•呼吸病学分册》第168页将咯血与呕血在病因、出血前症状、出血方式、血色形态、血中混有物、血的酸碱性、黑便有无、出血后痰性状以及体检结果等方面作出了详细的鉴别（详见文后附表）。           
    根据上述咯血和呕血的鉴别诊断要点，结合本案中患者的具体病情（如肺结核原发病、突然咯出鲜红色血液500ml、无黑便、无上腹压痛等腹部体征），可以明确患者为咯血而不是消化道出血。但是，医方却未明确将上消化道出血的可能性予以排除，因而，当患者大出血时，医方无所适从，未能按照咯血的抢救措施果断进行相应的救治。

    五、医方对大咯血窒息的抢救措施明显失当，直接导致患者死亡
    由于句容市人民医院事后补记的抢救记录较简洁、笼统，因此患方以下意见主要依据事后补记的危重症护理记录单。
    （一）患者大咯血窒息的发生时间为2010年7月2日08点20分。
    “大咯血窒息表现：患者突感胸闷难忍，烦躁不安，面色苍白或发绀，咯血突然中止，呼吸困难，意识丧失”（上述《临床诊疗指南•呼吸病学分册》，第171页）。
    本案中，患者于2010年7月2日08点20分出现神智不清楚，不再咯血，呼吸停止。因此，此时患者出现了大咯血窒息。
    （二）医方错误诊断患者在2010年7月2日08点20分出现心跳停止。
    根据危重症护理记录单，患者于2010年7月2日08点19分时脉搏为106次/分，08点20分时脉搏为0次/分，但患者在入院体格检查时未见心脏有任何异常，尸检报告也未明确表示心脏有异常。在患者心脏无异常的情形下，从病情演变角度上，脉搏完全没有可能仅一分钟的时间就下降了106次。因此，2010年7月2日08点20分危重症护理记录单上关于脉搏为0次/分、心跳停止的记载与事实严重不符，医方在补记危重症护理记录时对病情记载随意。也正因为患者心跳未停止，所以医方的抢救措施必须针对大咯血窒息，而非心跳骤停。
    （三）医方对大咯血窒息的抢救措施明显不当，直接导致患者死亡。
    大咯血窒息抢救原则：“大咯血窒息的处理：保持呼吸道通畅，足高头低位，拍背；用开口器打开口腔，将舌拉出，迅速清除口腔及咽喉部积血，气管插管或切开，吸氧，必要时可应用呼吸兴奋剂”（上述《临床诊疗指南•呼吸病学分册》，第171页）。“咯血窒息是咯血致死的主要原因，发生时应立即采取有力措施体位引流，必要时气管内插管或用硬质支气管镜吸引，迅速排出积血，解除梗阻”（中华医学会编著，人民卫生出版社，《临床诊疗指南•急诊医学分册》，第172页）。“咯血窒息，应及时抢救。置患者头低足高45°的俯卧位，同时拍击健侧背部，保持充分体位引流，尽快使积血和血块由气管排出，或直接刺激咽部以咳出血块。有条件时可进行气管插管，硬质支气管镜吸引或气管切开”（陆再英、钟南山主编，人民卫生出版社，《内科学》第7版，第57页）。