【医事法律评析】

    一、关于原告所患疾病在诊疗行为发生时的认识及相关诊疗规范
　　2005年1月18日上海华山医院手术记录与病理诊断证明，患者所患疾病为 “髓内海绵状血管瘤”，是属于“椎管内血管畸形”的一种。
　　当时的诊疗规范对于该类疾病已有明确的认识。
　　高等医药院校《外科学》教材（人民卫生出版社2002年1月第5版第322页）明确规定：脊髓内海绵状血管瘤是脊髓血管畸形的一种；主要临床表现为脊髓受压和出血，四肢力弱甚至瘫痪，括约肌功能障碍等症状也常见；MRI可明确髓内海绵状血管瘤诊断；本病以手术切除为主，显微外科手术切除髓内海绵状血管瘤效果满意。
　　江苏省卫生厅委托江苏省人民医院编写的《实用外科诊疗规范》（江苏科学技术出版社2003年1月第1版第77-79页）更是明确指出：椎管内血管畸形是一种少见病，最常见的临床表现为蛛网膜下腔出血或脊髓出血；椎管内血管畸形临床分为：动静脉畸形（AVM）、海绵状血管瘤、复合性动静脉畸形三大类；由于选择性脊髓血管造影技术、微导管栓塞技术以及显微神经外科手术技术的发展和临床应用，使得椎管内血管畸形的诊断和治疗有了很大的进步。大多数病例经过合理的治疗后，可以恢复工作或自理生活，仅少数晚期瘫痪严重的病人恢复欠佳；选择性脊髓血管造影是确诊和分类椎管内血管畸形的唯一方法；对于“海绵状血管瘤”，手术切除是唯一有效的方法，如显微镜下完整切除，则疗效较好。

　　二、被告医院的诊疗行为存在明显过错，且与患者不可逆性瘫痪具有因果关系，应承担较大责任
　　综合上述规范及教材，患者所患的脊髓海绵状血管瘤虽属罕见，但是该病有敏感性、特异性、准确性高，且当时已成熟的特定检查方法脊髓血管造影，如能早期正确诊断，及时手术治疗，当能取得良好的疗效，不致留下不可逆性双下肢截瘫的后果。这就要求医方在诊疗过程中，熟练运用临床思维方法，遵循神经系统疾病的诊疗原则。但是被告医院在其主要诊断“急性脊髓炎”不能解释患者全部症状体征的情形下，未行脊髓血管造影以资鉴别诊断，导致误诊误治，存在明显过错，且与患者目前损害后果之间存在明确的因果关系，应承担较大的责任。具体理由如下：
　　（一）被告医生应当遵循正确的神经疾病诊断思维程序，运用正确的临床思维方法为患者实施诊疗活动
　　“临床思维方法指对疾病现象进行调查研究、分析综合、判断推理等过程中的一系列思维活动，由此认识疾病，判断鉴别，做出决策的一种逻辑方法。它不仅是一种诊断过程中的基本方法，也是随访观察、治疗决策及预后判断等临床活动中不可缺少的逻辑思维方法。在临床实践中要有所发现，有所建树，就必须学好和运用科学的思维方法，而运用的程度和效率可直接反映临床医生认识和处理疾病的能力和水平。”“学习科学的临床思维方法，就是掌握一把开启诊断和治疗大门的钥匙。”
　　临床诊断思维应当遵循的基本原则之一就是“实事求是”的原则。该原则要求医生在进行临诊时，必须尽力掌握第一手资料，尊重事实、认真观察、深入分析、全面综合、实事求是地对待客观临床资料。医生不能根据自己的知识范围和局部的经验任意取舍，牵强附会地纳入自己理解的框架之中，以避免主观性和片面性。
　　临床诊断思维应当遵循的基本原则之二就是“一元论”原则，即单一病理学原则，就是尽量用一个疾病去解释多种临床表现的原则。医生面对纷繁复杂的临床表现时，应尽量用一个病去概括或解释疾病的多种表现。在临床实际中，同时存在多种关联性不大的疾病之几率是很少的。
　　（以上均见高等医药院校《诊断学》教材第573-574页，人民卫生出版社2001年7月第5版）
　　此外，当时的诊疗规范也已经明确规定，神经系统疾病的诊断过程分为三个步骤：①全面占有临床资料，仔细进行体格检查，重点是神经系统检查，并根据病人的具体情况进行必要的实验室检查及辅助检查，②初步确定病变的解剖部位，即定位诊断；③结合起病方式、疾病进展演变过程等，筛选出可能的病因，即定性诊断；为澄清病因还可选择进行某些必要的辅助检查（高等医药院校《神经病学》教材第68页，人民卫生出版社2002年4月第4版）。