（二）“急性脊髓炎”的诊疗规范要求进行必要的鉴别诊断

　　根据被告医院的病历记载，其对于患者的主要诊断，甚至是唯一诊断就是“急性脊髓炎”。因此，应当依据当时“急性脊髓炎”的诊疗规范来衡量被告的诊疗行为。
　　当时“急性脊髓炎”的诊疗规范已经明确规定，在确诊该病前，应与急性硬膜外脓肿、脊椎结核、脊柱转移性肿瘤、脊髓出血以及急性炎症性脱髓鞘性多神经根炎等引起急性肢体瘫痪的疾病进行鉴别诊断（高等医药院校《神经病学》教材第109页，人民卫生出版社2002年4月第4版；江苏省卫生厅委托江苏省人民医院编著的《实用内科诊疗规范》第833页，江苏科学技术出版社2002年10月第1版）。
　　本案中，依据患者入院的表现以及相关需要进行鉴别的疾病的特征，急性硬膜外脓肿、脊椎结核、脊柱转移性肿瘤以及急性炎症性脱髓鞘性多神经根炎等疾病均可以排除，但是“脊髓出血”这一疾病根本无法排除。而且，被告无论是在入院记录还是首次病程记录中，均明确考虑到了“脊髓出血”的可能，但是并未采取进一步的检查措施以确定导致脊髓出血的病因。
    （三）患者的临床表现与辅助检查不支持“急性脊髓炎”单一疾病诊断，存在进行鉴别诊断的客观情形
　　本病例中，被告医生的诊疗行为没有遵循上述普遍使用的临床思维方法以及神经系统疾病的诊断原则，虽然对患者病情的定位胸段脊髓病变诊断准确，但是定性诊断过于武断，在存在下列明确可疑的情形下，未进一步进行鉴别诊断。
　　1、MRI 影像诊断“局部脊髓出血”“不符合“急性脊髓炎”诊断。根据规范，脊髓MRI典型改变是病变部脊髓增粗，病变节段髓内斑点状或片状长T1、长T2信号，常为多发，或有融合，强度不均（前述《神经病学》教材第109页）。患者MRI检查所见为“局部信号异常，T1W呈等信号，其内偏左见高信号，T2W呈高信号改变”， T1W信号强度不均匀。“T1W呈等信号，其内偏左见高信号”提示有“髓内出血”，不能完全支持“急性脊髓炎”诊断，且医方MRI 影像诊断也明确“考虑为炎性病变可能，局部脊髓出血”。
　　2、脑脊液检查报告不完全支持“急性脊髓炎”的诊断。虽然CSF检查有白细胞增多，且淋巴细胞占比90%，但是CSF中红细胞的增多无法由“急性脊髓炎”单一疾病解释。
　　3、患者入院后第二日外院专家会诊意见明确指出病人“颈项强直，伴根痛等症状”不符合“急性脊髓炎”诊断。颈项强直为脑膜刺激征，多见于脑膜炎、蛛网膜下腔出血、脑炎、脑水肿、颅内压增高等（前述《神经病学》教材第36页）。定性诊断应当结合疾病的演变进行分析，患者出现颈项强直症状不应当为“急性脊髓炎”所致。
　　综上，患者存在上述不能以“急性脊髓炎”单一疾病解释的情形，依据神经系统疾病的诊断原则，应当选择必要的辅助检查进行鉴别诊断，就本病例而言，应当行脊髓血管造影明确脊髓出血的原因。

　　（四）被告应当行脊髓血管造影检查，明确“脊髓出血”原因
　　根据当时的诊疗规范，脊髓出血多由外伤或脊髓血管畸形引起。起病急骤，迅速出现剧烈背痛、截瘫和括约肌功能障碍。CSF多为血性，脊髓CT可见出血部位高密度影，脊髓DSA可发现脊髓血管畸形（前述《神经病学》教材第109页；前述《实用内科诊疗规范》第833页）。
　　患者发病前无明确外伤史，其脊髓出血当考虑血管畸形引起可能。选择性脊髓血管造影是确诊和分类椎管内血管畸形的唯一方法（前述《实用外科诊疗规范》第79页）。因此，根据患者病史、临床表现及辅助检查结果，被告应当依照当时诊疗规范的规定行脊髓血管造影明确脊髓出血原因。