江苏大学附属医院赔偿10万余元：延误脊髓损伤手术治疗致瘫痪加重
发布时间：2015-10-18 08:44:29
本所代理人依据本案事实和有关诊疗规范认为：
一、句容医院在患者刚入院时，未在第一时间诊断治疗“急性脊髓损伤”
患者2011年7月27日18:30分入该院时，存在明确的外伤史，伤后即神志不清，小便失禁；入院时查体血压明显偏低，四肢痛感觉障碍（因神志仍不清，无法查四肢肌力）；头颅CT、心电图检查无异常。因此，依据有关诊疗规范（卫生部委托中华医学会编著的：《临床诊疗指南·神经外科学分册》，人民卫生出版社2006年12月第1版第157-158页；《临床诊疗指南·骨科分册》，人民卫生出版社2009年1月第1版第41页），患者存在“急性脊髓损伤”、“脊髓休克”的高度可能性。
但是，医方对“急性脊髓损伤”的可能性未予以任何考虑，仅诊断为“急性酒精中毒”。由于未考虑“急性脊髓损伤”可能，当然也就未采取任何与“急性脊髓损伤”有关的处置措施（详见下述）。医方丧失了脊髓损伤最早期治疗的时机。
二、7月27日18:30分至21时之间，句容医院未有任何病情观察记录，未进行任何辅助检查，再一次丧失了诊断治疗“急性脊髓损伤”的时机
患者入院时病情危重，且不稳定。医方既已将其收住入院进行病情观察处置，即应依照有关规定、规范，进行病情观察和记录。且医疗卫生法规、诊疗护理规范对于急诊病人抢救的医疗护理病历记录有明确的规定。
卫生部制定的《医院工作制度与人员岗位职责》之“急诊室护士工作职责”第5条明确规定：急诊室护士“负责危重患者的巡视、观察，及时完成治疗与护理工作，严密观察并记录患者的病情变化”。
2009年再版的江苏省卫生厅医政管理规范之二《医院急诊医学科建设管理规范》第五章“急诊医学科规章制度和人员职责”之“三十二 急诊室护士职责”第5条明确规定：急诊室护士“经常巡视急诊观察室的患者，观察病情变化，及时准确地完成治疗、护理工作，认真写好护理记录，严格执行交接班制度”。第十章“江苏省急诊医学科质控要求”之“一 总体质量控制要求”第9条明确规定：“急诊抢救医疗文书书写规范、及时、完整，医患沟通充分”；之“二 急诊工作要求”之“（四） 病历书写要求”第3条明确规定：“对危重抢救病人，记录要及时、准确、清楚、扼要、完整，注明诊治执行时间，并签全名”，第4条明确规定：“对生命体征不稳定者的记录，内容数据要具体”（东南大学出版社2009年6月第2版）。
卫生部委托中华医学会编著的《临床诊疗指南·护理学分册》之“急诊护理要点”第9条、第10条明确规定：“对抢救病人，应做好抢救护理记录”，“记录病人到达时刻、医师到达时刻、病情发生变化时刻、急救措施实施时刻及病人进入病区的时刻”。
但是，医方对于患者此期间的病情状况没有任何观察记录。无论是“急性酒精中毒”还是其他的病情，包括“急性脊髓损伤”，均需依照规范进行严密的病情观察，依据病情变化，及时采取有针对性的诊治措施。而且，对于“急性脊髓损伤”而言，严密观察四肢活动以及感觉情况又尤为重要。同时，脊髓损伤的病人如果翻身等护理动作不当，会再次发生或加重原有的脊髓损伤。同时，在此期间医方也未再进行任何辅助检查。
医方的上述过错导致患者再一次丧失了及时诊治“急性脊髓损伤”的最佳时机。而且，由于医方未考虑“急性脊髓损伤”可能，完全可能在此期间，由于护理或陪护动作不当而加重原有的损伤，或诱发新的损伤。
三、7月27日21时及之后，在患者急性“脊髓损伤”的病情初步明确时，句容医院的医疗行为更存在十分明确及严重的过错，直接导致患者又一次丧失了黄金的救治时机
（一）关于“脊髓损伤”的诊疗护理规范
前述卫生部委托中华医学会编著的《临床诊疗指南·神经外科学分册》明确要求：疑诊为“急性脊髓损伤”者，应当进行腰穿、脊柱X线正侧位片、CT以及MRI等辅助检查，以进一步明确伤情；“急性脊髓损伤”诊断明确后，应早期根据具体病情选择进行非手术治疗和/或手术治疗（第158-159页）。
“急性脊髓损伤”非手术治疗包括：
1、酌情行颅骨牵引、颈胸支架、手法整复及姿势复位等；
2、药物治疗：大剂量甲泼尼龙、甘露醇，防止脊髓水肿及继发性损伤。在急性脊髓损伤患者8小时内，于15分钟内给予30mg/kg甲泼尼龙冲击，在45分钟生理盐水维持后，给予5.4mg/（kg·h）维持23小时，并给予消化道粘膜保护剂预防应激性溃疡。
3、条件允许时，及早行高压氧治疗。
对脊髓周围有压迫者，及早通过手法复位或手术，解除对脊髓的压迫。脊髓休克应以非手术治疗为主。
前述“甲泼尼龙冲击疗法”，在卫生部委托中华医学会编著的《临床诊疗指南·创伤学分册》（人民卫生出版社2007年1月第1版第590页）、《临床诊疗指南·骨科分册》（人民卫生出版社2009年1月第1版第41页）以及高等医药院校《外科学》教材（人民卫生出版社2008年1月第7版第811页）中，均有明确规定。
对于“高压氧治疗”，上述《外科学》教材明确指出：据动物实验，伤后2小时内进行高压氧治疗效果最好，这显然不适合于临床病例。根据实践经验，一般伤后4-6小时内应用也可收到良好的效果（第811页）。
前述《临床诊疗指南·神经外科学分册》还对脊髓损伤患者的“护理要点”作了规定，包括“翻身时要保持脊柱呈直线，两人动作一致，防止再次脊髓损伤”；“严密观察四肢活动情况，观察感觉平面是否上升”；“根据损伤的部位不同重点观察 颈髓损伤的病人注意观察病人的呼吸”；“防止烫伤”；“高颈髓损伤的病人，体温调节中枢失调，中枢性高热可达39-40℃，物理降温效果较好”等（第159页）。
（二）医方句容医院存在的过错
首先，在21时高度疑诊为“颈髓损伤”后，仅予以“颈托临时固定”，未行任何辅助检查，包括腰穿、X线平片以及CT检查等（注：句容医院当时不具备进行MRI检查的条件），以进一步确诊，进一步确定脊髓损伤的水平，有无椎体脱位或骨折等，更未依照上述“急性脊髓损伤”的治疗护理规范，尽早进行规范有效的处置，反而是要求患者在“病情平稳后转上级医院治疗”。
需要说明的是，依据前述规范，要了解脊髓受压及损伤的程度、性质和范围，有无出血等，需要进行MRI检查，但MRI检查不是诊断治疗“脊髓损伤”的前提条件。
其次，根据句容医院第三次急诊病历记载（具体时间不详，不符合卫生部《病历书写基本规范》关于“急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟”的规定），此时医方已经明确诊断患者为“脊髓损伤”，但却再一次拒绝为患者实施必要的检查和治疗，而是要求其转上级医院。无奈之下，患者只得转院。当晚约22:20，患者转院离开句容医院。此时距患者跌倒也只有约4个半小时。
再次，句容医院要求患者转院明显违反卫生部《医院工作制度》之“十三 转院、转科工作制度”。一是违反了“因限于技术和设备条件，对不能诊治的病员”需要转院的规定；二是违反了“提前与转入医院联系，征得同意后方可转院”的规定；三是违反了“如估计途中可能加重病情或死亡者，应留院处置，待病情稳定或危险过后，再行转院”的规定。
对于本案患者而言，无论是前述除MRI外的各有关辅助检查，还是药物治疗、高压氧治疗以及手术治疗，句容医院均完全具备实施的能力和条件，但该院却完全没有实施，直接导致患者又一次丧失了早期治疗的黄金时机。尤其是对于高压氧治疗，患者在伤后四十分钟即到达医院，完全处在治疗效果最好的伤后2个小时的时间段内。即便是转院时，也处在“可收到良好的效果”的期间。但句容医院白白贻误了最佳治疗时间。而患者的脊髓髓损伤因翻身、搬动等作以及路途的颠簸等，会再次发生或加重原有的脊髓损伤。
四、医方江滨医院在患者入急诊室时的处置同样存在明显不当，未明确诊断“脊髓损伤”，未按“脊髓损伤”进行任何非手术治疗
根据江滨医院急诊病历记载，患者23:30入该院急诊时的临床表现，完全符合“脊髓损伤”，此时距离患者跌倒也只有5个半小时多，不到6个小时。医方应当及时予以明确诊断，并应根据规范力争在最佳的8个小时内实施前述“甲泼尼龙冲击疗法”，并且尚可实施可取得较好效果的高压氧治疗。即便需要实施相关检查，也应首先考虑非手术治疗的最佳治疗期间，否则极易丧失黄金救治时机。但医方的急诊处置显然不当，既未明确诊断“脊髓损伤”，也未按“脊髓损伤”进行任何非手术治疗。
五、医方江滨医院在患者住院治疗期间同样存在明显过错，直接导致患者完全丧失了黄金的救治时机
（一）病史采集不当，导致未把握实施“甲泼尼龙冲击疗法”的最后时机
患者系由亲属（注：患者跌倒时，亲属并不在场）经120救护车送至江滨医院急诊室，之前在句容医院有过约4个小时的急诊观察，并有相应的病历记录。就诊时，患方已将病历及CT片交由经治医生阅看。但经治医生未注意到句容医院首诊记录中的“突发跌倒在地伴神志不清四十分钟”的主诉，未注意到该主诉系由他人代诉，患者本人因昏迷无法描述受伤情形，以及受伤当时亲属并不在场的事实，错误地将患者本次住院主诉判断为“外伤致颈部疼痛，伴四肢不全瘫八小时”，错误地认为患者的脊髓损伤已经超过了“甲泼尼龙冲击疗法”实施的最长伤后8小时的时间要求，从而未实施该冲击疗法，而仅是使用甲泼尼龙普通剂量维持治疗。
实际上，患者入住医方病房时，距离受伤尚不足7小时，如果医方病史采集得当，准确判断出受伤时间与住院时间的间隔，完全可以把握实施“甲泼尼龙冲击疗法”的最后时机，从而尽最大努力挽救患者病情，减轻脊髓水肿及继发性损伤。
（二）手术治疗时间明显滞后
前述脊髓损伤的治疗规范明确规定：对脊髓周围有压迫者，应及早通过手法复位或手术，解除对脊髓的压迫。脊髓休克应以非手术治疗为主。同时规范还明确指出：“一般而言，手术后截瘫指数可望至少提高一级，对于完全性瘫痪而言，提高一级并不能解决多少问题，对于不完全性瘫痪而言，提高一级意味着可能改善生活质量。为此，对于不完全性瘫痪者更应持积极态度。”（前述《外科学》教材第811页）
患者7月28日00:30入院时诊断为“四肢不全瘫”，通过MRI检查显示存在明确的椎间盘突出致脊髓压迫，无法通过手法复位，且患者已不处于脊髓休克期，因此，医方应当尽早手术解除压迫。但医方迟至7月29日上午方才实施手术，存在明显延迟。
六、江苏省医学会鉴定患者损害为六级伤残是完全错误的
对于江苏省医学会所作的六级伤残的鉴定意见，患方在两审中始终不服，并向原审法院申请通知省医学会有关鉴定专家出庭作证。
在3月20日的庭审中，省医学会本案法医鉴定专家对于代理人提出的有关异议，答复明显缺乏依据，且前后自相矛盾。专家一方面认可患者鉴定时的主要病情是“四肢不全瘫”，另一方面又拒绝对患者的双上肢瘫痪程度进行检查和评定（即检查双上肢肌力），而仅仅是对双下肢瘫痪程度——肌力进行了检查，显然是漏检了患者的伤情，认定患者为伤残六级，完全不符合伤残评定的基本要素。
而实际情况是：
1、患者目前是“四肢不全瘫”。庭审中患者亲自出庭，有现场事实为证，且至今不仅没有好转，反而是有所加重；
2、省医学会鉴定前，镇江市医学会鉴定书记载2013年5月7日现场调查的患者状况是“双上肢肌力Ⅲ--Ⅳ级，双下肢肌力Ⅲ级”（注：肌力V级为正常，I-IV级均为瘫痪表现）；
3、省医学会鉴定后，南京医科大学司法鉴定所2014年7月23日鉴定体检记录为“右上肢肌力3级，左上肢肌力4级……右下肢肌力2级，左下肢肌力4级”。
综上，省医学会的鉴定意见完全与患者实际情况不符，依法绝对不应予以采信。虽然鉴定专家当庭对其他两家鉴定机构的检查结果不予认可，但显然是强词夺理，毫无依据。当然，他也当庭明确表示，可以进行重新鉴定。但是一二审法院均驳回了患方重新鉴定的请求。
综上所述，两医方医疗行为存在严重过错，与患者目前损害后果之间存在因果关系，是导致损害后果发生的主要因素。而如果两医方尽到诊疗规范所要求的救治职责，患者的脊髓损伤安全可以获得良好的治疗效果。江苏省医学会认定句容市人民医院的过错行为与患者损害之间没有关系不能成立，认定构成六级伤残完全与事实不符，均显系故意偏袒所致；关于两家医院没有采取大剂量激素冲击治疗以及没有采取高压氧治疗不违反规范，也无任何根据，与现行诊疗规范的明确而不是存在争议的规定，明显不合。
