江苏省人民医院赔偿58万余元：胃癌术后处置不当致小肠大部坏死短肠综合征
发布时间：2016-09-16 11:04:44
对照前述诊疗规范的要求，在患者术后护理中病情观察存在明显不足：
（一）腹腔引流液观察不仔细，发生变化后未及时汇报医生
根据体温单记载，患者术后第1至9日内腹腔引流液量分别为 25ml、50ml、250ml、90ml、50ml、0ml、200ml、340ml、1700ml 。很明显患者术后腹腔引流液量经历了一个渐止后再次发生乃至增多的过程。但是核对护理记录单，自2月2日至6日期间再无腹腔引流液量、颜色及性状的记录，也无相关病情汇报记录。腹腔引流液是观察腹腔内情况的直接征象，特别是本病例腹腔引流液经历了一个停止后再次发生且明显增多的过程，医方应当更加提高警惕。但是由于医方病情观察存在不足，无从判断引流液的颜色及性状，医方也未能及时采取有效的诊疗措施。
（二）胃肠减压观察不仔细
2月2日至6日期间，护理记录单无胃液颜色、性质及量的记录，也无相关病情汇报记录，仅体温单记录了胃液量，不利于判断术后胃肠道状况。
二、病程记录不仔细，未及时记录腹腔引流液变化状况
《病历书写基本规范》第22条第2款第2项规定“书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。”术后医方2月2日、3日、5日、6日无病程记录，特别是2月5日、6日患者腹腔引流液出现明显变化，病程记录无相关处理意见记载，明显不符合规范要求。这与护士未仔细观察腹腔引流液情况，未及时向医生汇报病情有关。未及时发现腹腔引流液变化情况，导致医方未能正确判断肠管血运状况，剖腹探查术明显延迟。此外，临时医嘱记载2月7日大抢救一次，但病程记录中无相关记录。
三、医方对肠梗阻的诊疗存在不足，导致剖腹探查术明显延迟
（一）肠梗阻的诊断明显延误
患者术后2月1日肛门恢复排气，医方予能全力500ml鼻饲，2月5日起医嘱每日予流质低脂饮食。2月5日护理记录记载患者术后连续7日未排便，另据体温单记载患者2月6日亦未排便。
2月6日晚间患者出现腹痛腹胀，排尿困难，护士汇报医生后予导尿。2月7日凌晨患者仍诉腹胀，医方予停止鼻饲、查电解质。2月7日早间，医方予腹部B超及床边腹部平片检查。B超示肠腔扩张未见腹水，腹平片示未见明显气液平。患者胃癌根治术后、腹痛腹胀、术后连续8日未排便，B超提示肠腔扩张，医方应当考虑肠梗阻可能，但是医方直至7日18:00才考虑炎症性肠梗阻（见2月7日18:00病程记录），明显延误。
（二）考虑肠梗阻后，未积极寻找梗阻原因，未判断肠管血运状况
“确诊肠梗阻后，需明确梗阻部位、梗阻原因、肠壁血运。判断肠管是否坏死，是决定治疗方法和手术时机的依据。下列10项诊断指标可供参考，具备其中2项者提示有绞榨性肠梗阻的可能，应施行手术治疗：1）腹痛不缓解或腹胀加重；2）腹胀不对称，可见肠型及蠕动波，隆起的肠管有触痛；3）体温≥38℃；4）脉搏≥100次/分；5）白细胞＞15×109/L；6）血红蛋白＜90g/L；7）有腹膜刺激征；8）出现腹腔积液，尤其血性腹水（叩诊、B超、CT、腹穿证实）；9）影像学检查显示肠袢扩张加重且位置不变；10）休克。”（《临床诊疗指南·外科学分册》，人民卫生出版社，2006年版，第200、201页。）
患者2月6日晚间即出现腹痛腹胀，2月7日期间无缓解；2月7日2:00起脉搏加快达120次/分以上，呼吸频率加快；白细胞计数持续升高，2月7日2:33为15.09，13:49为16.04，2月8日0:25为19.38；2月7日患者腹腔引流液明显增加达1700ml且为淡血性液体；2月7日患者多次出现一过性血压下降，13:00血压90/48,脉搏150次/分，出现休克症状。2月7日无尿量记载，2月8日尿量记载10ml。2月7日患者多项指标出现异常，提示存在肠壁血运障碍，特别是D-二聚体升高达2.71mg/L，应当考虑手术探查，但是医方并未采取积极的手术治疗方法。
（一）腹腔引流液观察不仔细，发生变化后未及时汇报医生
根据体温单记载，患者术后第1至9日内腹腔引流液量分别为 25ml、50ml、250ml、90ml、50ml、0ml、200ml、340ml、1700ml 。很明显患者术后腹腔引流液量经历了一个渐止后再次发生乃至增多的过程。但是核对护理记录单，自2月2日至6日期间再无腹腔引流液量、颜色及性状的记录，也无相关病情汇报记录。腹腔引流液是观察腹腔内情况的直接征象，特别是本病例腹腔引流液经历了一个停止后再次发生且明显增多的过程，医方应当更加提高警惕。但是由于医方病情观察存在不足，无从判断引流液的颜色及性状，医方也未能及时采取有效的诊疗措施。
（二）胃肠减压观察不仔细
2月2日至6日期间，护理记录单无胃液颜色、性质及量的记录，也无相关病情汇报记录，仅体温单记录了胃液量，不利于判断术后胃肠道状况。
二、病程记录不仔细，未及时记录腹腔引流液变化状况
《病历书写基本规范》第22条第2款第2项规定“书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。”术后医方2月2日、3日、5日、6日无病程记录，特别是2月5日、6日患者腹腔引流液出现明显变化，病程记录无相关处理意见记载，明显不符合规范要求。这与护士未仔细观察腹腔引流液情况，未及时向医生汇报病情有关。未及时发现腹腔引流液变化情况，导致医方未能正确判断肠管血运状况，剖腹探查术明显延迟。此外，临时医嘱记载2月7日大抢救一次，但病程记录中无相关记录。
三、医方对肠梗阻的诊疗存在不足，导致剖腹探查术明显延迟
（一）肠梗阻的诊断明显延误
患者术后2月1日肛门恢复排气，医方予能全力500ml鼻饲，2月5日起医嘱每日予流质低脂饮食。2月5日护理记录记载患者术后连续7日未排便，另据体温单记载患者2月6日亦未排便。
2月6日晚间患者出现腹痛腹胀，排尿困难，护士汇报医生后予导尿。2月7日凌晨患者仍诉腹胀，医方予停止鼻饲、查电解质。2月7日早间，医方予腹部B超及床边腹部平片检查。B超示肠腔扩张未见腹水，腹平片示未见明显气液平。患者胃癌根治术后、腹痛腹胀、术后连续8日未排便，B超提示肠腔扩张，医方应当考虑肠梗阻可能，但是医方直至7日18:00才考虑炎症性肠梗阻（见2月7日18:00病程记录），明显延误。
（二）考虑肠梗阻后，未积极寻找梗阻原因，未判断肠管血运状况
“确诊肠梗阻后，需明确梗阻部位、梗阻原因、肠壁血运。判断肠管是否坏死，是决定治疗方法和手术时机的依据。下列10项诊断指标可供参考，具备其中2项者提示有绞榨性肠梗阻的可能，应施行手术治疗：1）腹痛不缓解或腹胀加重；2）腹胀不对称，可见肠型及蠕动波，隆起的肠管有触痛；3）体温≥38℃；4）脉搏≥100次/分；5）白细胞＞15×109/L；6）血红蛋白＜90g/L；7）有腹膜刺激征；8）出现腹腔积液，尤其血性腹水（叩诊、B超、CT、腹穿证实）；9）影像学检查显示肠袢扩张加重且位置不变；10）休克。”（《临床诊疗指南·外科学分册》，人民卫生出版社，2006年版，第200、201页。）
患者2月6日晚间即出现腹痛腹胀，2月7日期间无缓解；2月7日2:00起脉搏加快达120次/分以上，呼吸频率加快；白细胞计数持续升高，2月7日2:33为15.09，13:49为16.04，2月8日0:25为19.38；2月7日患者腹腔引流液明显增加达1700ml且为淡血性液体；2月7日患者多次出现一过性血压下降，13:00血压90/48,脉搏150次/分，出现休克症状。2月7日无尿量记载，2月8日尿量记载10ml。2月7日患者多项指标出现异常，提示存在肠壁血运障碍，特别是D-二聚体升高达2.71mg/L，应当考虑手术探查，但是医方并未采取积极的手术治疗方法。
