江苏省人民医院赔偿58万余元：胃癌术后处置不当致小肠大部坏死短肠综合征
发布时间：2016-09-16 11:04:44
（三）肠梗阻保守治疗存在过错
“肠梗阻的一般治疗包括禁食水，持续胃肠减压，纠正水、电解质紊乱及酸碱失衡，应用抗生素防治感染与毒血症，低压灌肠等。”（《临床诊疗指南·外科学分册》，人民卫生出版社，2006年版，第202页。）医方2月5日长期医嘱每日低脂流质饮食一次，该长期医嘱直至2月8日剖腹探查术后才予停止；且2月7日8:21医方临时医嘱能全力500ml鼻饲；医方未予禁食违反诊疗规范。
四、剖腹探查术明显延迟，导致患者大部小肠坏死切除
如前文所述，患者2月7日下午即出现了明显的肠管坏死的征兆，医方未予及时手术治疗，存在过错。2月8日8:00病程记录示：医方会诊后准备剖腹探查。医方在2月8日早间即考虑剖腹探查，事实上却延误至16:00才决定行急诊剖腹探查，明显延误。术中发现肠系膜静脉血栓形成，大部小肠坏死，不得不手术切除。
五、医方未采取有效措施预防肠系膜静脉血栓形成
“肠系膜上静脉血栓形成，可继发于腹腔感染、肝硬化门静脉高压致血流瘀滞、真性红细胞增多症、高凝状态和外伤或手术造成血管损伤等。”（《外科学》人民卫生出版社，第7版，第460页。）
《手术同意书》中明确记载了手术风险包括术后深静脉血栓形成，医方在意识到有深静脉血栓形成的可能情形下，却未采取任何有效的预防措施，其诊疗行为存在明显过错。
深静脉血栓形成“手术、制动、血液高凝状态是发病的高危因素，给予抗凝、祛聚药物，鼓励病人做四肢的主动运动和早期离床活动，是主要的预防措施。”（《外科学》人民卫生出版社，第7版，第619页。）根据诊疗规范，深静脉血栓形成是已明确被充分认识的术后并发症，该病的治疗原则首在预防，且有一整套的预防处置措施。如果医方按照规范要求尽到高度注意义务，术前、术后采取积极措施对其进行预防，该并发症就完全可以避免。
患者入院时凝血功能正常，1月19日凝血四项及1月26日D-二聚体检查正常，1月29日胃癌根治术后未进行凝血功能检查，2月7日D-二聚体升高达2.71mg/L，2月8日10:58临时医嘱予使用肝素钠。可见医方在术后并未采取有效诊疗措施，以预防深静脉血栓形成。
“肠系膜上静脉血栓形成的症状发展较慢，多有腹部不适、便秘或腹泻等前驱症状……本病的诊断主要依靠病史和临床表现，应及早诊断，及早治疗。”（《外科学》人民卫生出版社，第7版，第460页。）若医方密切观察患者病情变化，注意患者的异常体征，则完全有可能早期发现血栓形成，及早手术治疗以避免大部份小肠坏死切除结果的发生。
六、医方的诊疗过错与患者损害后果之间存在直接因果关系
患者在医方处行胃癌根治术，术前检查除心动过速外无其他明显异常。术后医方未采取有效措施预防深静脉血栓形成；医方病情观察不仔细，未及时发现肠梗阻症状；2月7日相关指标提示存在肠管坏死可能时，医方未予剖腹探查；特别是医方2月8日考虑行剖腹探查术后仍然无故延迟至当日晚间才予手术。由于医方的手术延误，患者绝大部分小肠已坏死，不得不手术切除，造成短肠综合征的后果。
“肠梗阻的一般治疗包括禁食水，持续胃肠减压，纠正水、电解质紊乱及酸碱失衡，应用抗生素防治感染与毒血症，低压灌肠等。”（《临床诊疗指南·外科学分册》，人民卫生出版社，2006年版，第202页。）医方2月5日长期医嘱每日低脂流质饮食一次，该长期医嘱直至2月8日剖腹探查术后才予停止；且2月7日8:21医方临时医嘱能全力500ml鼻饲；医方未予禁食违反诊疗规范。
四、剖腹探查术明显延迟，导致患者大部小肠坏死切除
如前文所述，患者2月7日下午即出现了明显的肠管坏死的征兆，医方未予及时手术治疗，存在过错。2月8日8:00病程记录示：医方会诊后准备剖腹探查。医方在2月8日早间即考虑剖腹探查，事实上却延误至16:00才决定行急诊剖腹探查，明显延误。术中发现肠系膜静脉血栓形成，大部小肠坏死，不得不手术切除。
五、医方未采取有效措施预防肠系膜静脉血栓形成
“肠系膜上静脉血栓形成，可继发于腹腔感染、肝硬化门静脉高压致血流瘀滞、真性红细胞增多症、高凝状态和外伤或手术造成血管损伤等。”（《外科学》人民卫生出版社，第7版，第460页。）
《手术同意书》中明确记载了手术风险包括术后深静脉血栓形成，医方在意识到有深静脉血栓形成的可能情形下，却未采取任何有效的预防措施，其诊疗行为存在明显过错。
深静脉血栓形成“手术、制动、血液高凝状态是发病的高危因素，给予抗凝、祛聚药物，鼓励病人做四肢的主动运动和早期离床活动，是主要的预防措施。”（《外科学》人民卫生出版社，第7版，第619页。）根据诊疗规范，深静脉血栓形成是已明确被充分认识的术后并发症，该病的治疗原则首在预防，且有一整套的预防处置措施。如果医方按照规范要求尽到高度注意义务，术前、术后采取积极措施对其进行预防，该并发症就完全可以避免。
患者入院时凝血功能正常，1月19日凝血四项及1月26日D-二聚体检查正常，1月29日胃癌根治术后未进行凝血功能检查，2月7日D-二聚体升高达2.71mg/L，2月8日10:58临时医嘱予使用肝素钠。可见医方在术后并未采取有效诊疗措施，以预防深静脉血栓形成。
“肠系膜上静脉血栓形成的症状发展较慢，多有腹部不适、便秘或腹泻等前驱症状……本病的诊断主要依靠病史和临床表现，应及早诊断，及早治疗。”（《外科学》人民卫生出版社，第7版，第460页。）若医方密切观察患者病情变化，注意患者的异常体征，则完全有可能早期发现血栓形成，及早手术治疗以避免大部份小肠坏死切除结果的发生。
六、医方的诊疗过错与患者损害后果之间存在直接因果关系
患者在医方处行胃癌根治术，术前检查除心动过速外无其他明显异常。术后医方未采取有效措施预防深静脉血栓形成；医方病情观察不仔细，未及时发现肠梗阻症状；2月7日相关指标提示存在肠管坏死可能时，医方未予剖腹探查；特别是医方2月8日考虑行剖腹探查术后仍然无故延迟至当日晚间才予手术。由于医方的手术延误，患者绝大部分小肠已坏死，不得不手术切除，造成短肠综合征的后果。
综上所述，医方的诊疗行为存在过错，其过错与患者短肠综合征的发生存在直接因果关系，医方依法应当承担主要责任。
